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1、各期前列腺癌治疗的指南推荐 此幻灯片仅供内部使用 医学部 张立娟2014 8 1 目录 2 第一章 前列腺危险分级 3 前列腺癌TNM分期 AJCC 第七版 2009 4 最常用病理学分级系统 Gleason分级系统版本 2005年ISUP 国际泌尿病理学协会 修订版本分值计算 根据腺体结构的分化程度分为5种结构 I V 级分化良好 级分化差 分值为 主要分级区 次要分级区 前列腺癌分级 注意事项 高分级分化差 低分级分化好某些Pca中除主要 次要结构外 还存在第三种结构 Gleason评分需要根据第三种结构的分级处理 5 PSA 前列腺特异性抗原 6 前列腺癌危险分级 指导治疗和判断预后 7
2、 第二章 前列腺癌的诊断 直肠指检 DRE 前列腺特异性抗原检查 PSA 经直肠超声检查 TRUS 前列腺癌的其他影像学检查 CT MRI X ray BoneScan 前列腺穿刺活检 8 年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状者 PSA检查后行DRE检查 避免影响PSA值DRE或影像学异常 有骨痛 骨折等临床征象时机 前列腺按摩后一周直肠指检 膀胱镜检查 导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎 尿储留等疾病 年龄 50岁 有PC家族史45岁每年例行PSA检查 AUA ASCO 台湾指南 中国2014年前列腺癌诊断指南 前列腺特异性抗原检查
3、PSA 9 PSA正常值 tPSA 4ng mlPSA 4ng ml 建议复查 如tPSA4 10ng ml 参考以下指标 fPSA tPSA 0 16为正常值 0 1 发生前列腺癌的可能性56 PSAD PSADensity tPSA PV Prostatevolume 0 15为正常值PSAV PSAVelocity PSA2 PSA1 PSA3 PSA2 2 PSAV正常值 0 75ng ml 两年内至少检测三次PSA 中国2014年前列腺癌诊断指南 前列腺特异性抗原检查 PSA 10 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值PS
4、A4 10ng ml f tPSA或PSAD值异常注 PSA4 10ng ml如f tPSA PSAD 影象学正常 应严密随访 前列腺癌穿刺 中国2014年前列腺癌诊断指南 11 前列腺穿刺穿刺时机 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法 直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率 10针以上优于10针以下 并发症发生率相似 中国2014年前列腺癌诊断指南 前列腺癌穿刺 12 TRUS下系统的前列腺穿刺 前列腺癌穿刺 13 重复穿刺的指征 非典型性增生或高级别PINPSA持续升高DRE高度怀疑目前对2次穿刺间隔多认为以1 3个月为宜 EAU2014guideline 中国2014年前列腺癌诊断
5、指南 前列腺癌穿刺 14 局限在前列腺包膜内 突破包膜 侵犯临近组织 小结 前列腺癌分期 15 前列腺癌进展过程 高分级PIN 早期PC 局部晚期PC 转移性PC CRPC T1 T2 T3 4 N1orM1 晚期PC 16 前列腺癌的临床分期 AUS系统A期 隐蔽性 无症状偶然发现 B期 可触及 包容在前列腺被膜内C期 扩展到前列腺被膜以外的周围区域 无转移D期 已出现转移 17 第三章 前列腺癌的治疗 18 前列腺癌发病机制 雄性激素的作用 睾酮是睾丸分泌的一种主要雄激素与睾酮结合后 雄激素受体被激活配体 受体激活下游信号通路 细胞增殖在癌细胞中 正常信号通路调控机制失调 癌细胞增殖 Fo
6、lkerdEJ DowsettM JClinOncol2010 28 4038 44 HPA 下丘脑 垂体 肾上腺轴 FSH 促卵胞激素 DHEA 双氢雄烯二酮 A 雄烯二酮 T 睾酮 AR 雄性激素受体 前列腺癌 90 为激素依赖性 19 前列腺癌的症状 在诊断时很少出现症状 局部症状通常在癌细胞侵入前列腺周组织后变得明显排尿问题性功能问题 其他症状可能会出现在疾病晚期骨痛 通常出现在椎骨 骨盆和臀部疲劳或体重减轻 20 前列腺癌治疗 观察等待 主动监测 根治性手术治疗 前列腺癌放射治疗 前列腺癌内分泌治疗 手术治疗 外照射 近距离照射 21 观察等待 主动监测 观察等待又称为延迟治疗或症状
7、指导性治疗 通常在出现局部或全身性进展时进行姑息性治疗 2014年EAU前列腺癌指南 各期前列腺癌限定条件下使用 22 观察等待 主动监测 主动监测指主动监测前列腺癌的进程 一般是在疾病发展至定义的进展阈值时 如PSA倍增时间 后进行治疗 为治愈性治疗 适用于低风险患者 预期寿命 10年 cT1 2 PSA 10ng mL Gleason 6分 至少10针 阳性针数 2 每针瘤组织 50 2014年EAU前列腺癌指南 仅适用于早期局限性前列腺癌 23 前列腺癌根治术 根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊切除 2014EAUguideline RRP LRPRALP 24 T1a T1b
8、 RP需在评估风险 受益后进行 对于预期寿命长或分化差的 必须RP T1c患者很难鉴定肿瘤的侵袭性T2a RP是标准治疗方法 低危 cT1 T2a且Gleason 6且PSA 10ng mL 前列腺癌根治术 T1T2T3T4N T1aT1bT1c T2aT2bT2c 中危 cT2b T2c或Gleason7或PSA10 20ng mL 高危 cT3a或Gleason8 10或PSA 20ng mL 极高危 cT3b T4或TanyN1 T3aT3b T4 对于预期寿命 10年的 RP是标准治疗 对于无盆腔固定 未侵犯尿道括约肌的小体积Pca 可行手术作为第一步治疗 可作为局部治疗 中国指南 T
9、1 T2 推荐RP 中国指南 T3a RP有重要意义 中国指南 T3b T4 严格筛选的患者可RP 中国指南 N 可RP 2014年CUA EAU指南 25 术式 经耻骨后 经会阴后 腹腔镜 机器人手术 2014年EAU前列腺癌指南 前列腺癌根治术小结 26 三维适形放疗 3D CRT 调强适形放疗 IMRT 前列腺癌放射治疗 27 局限性PC 低危 根治性放疗 不需ADT中危 放疗 4 6个月ADT高危 放疗 长期ADT 前列腺癌放射治疗 放疗 长期ADT 局部晚期PC 放疗 ADT 优于单纯ADT或放疗 2014年EAU指南 T1 T2 T3 T4 N 28 近距离照射治疗 适应症严格 早
10、期风险较低的患者cT1 T2a Gleason 7 or3 4 PSA 10ng mL 前列腺体积 50mL 无TURP且IPSS评分低 29 前列腺癌内分泌治疗 正常生理 治疗机制 治疗药物 临床应用 30 睾酮 LHRH 垂体 皮质醇 肾上腺雄激素 前列腺 睾丸 肾上腺 下丘脑 LH ACTH CRH 睾酮 男性雄激素正常生理来源 通路一 下丘脑 垂体 睾丸分泌通路二 下丘脑 垂体 肾上腺分泌 31 前列腺癌内分泌治疗机制 FolkerdEJ DowsettM JClinOncol2010 28 4038 44 抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合 与GnRH R结合 抑制垂体G
11、n分泌 从而使降低睾丸分泌睾酮 直接抑制睾丸分泌睾酮 抑制雄激素与雄激素受体的结合 如氟他胺 比卡鲁胺等 新药恩杂鲁胺 MDV3100 雄激素生物合成抑制剂 抑制由胆固醇向雄激素转化过程中的关节酶 如阿比特龙 TAK700等 32 前列腺癌内分泌治疗的方法 2014中国前列腺癌诊断治疗指南 内分泌治疗 去势治疗 药物去势 LHRHa类 手术去势 雄激素改变不可逆 抗雄治疗 如氟他胺 比卡鲁胺 MAB 最大雄激素阻断 去势 抗雄 雌激素 心血管不良反应较高 33 辅助内分泌治疗 新辅助内分泌治疗CADVSIAD即刻ADTVS延迟ADT 前列腺癌内分泌治疗常见概念 34 根治术前新辅助内分泌治疗
12、目的 RP前进行 以缩小肿瘤体积 降低临床分期 降低切缘阳性率方法 MAB或单用LHRH a 抗雄激素药物或雌二醇氮芥 但MAB方法疗效更为可靠 时间为3 9月 结果 可降低临床分期 降低切缘阳性率 减少局部复发率 适应症 T2 T3a 2014中国前列腺癌诊断治疗指南 2014EAU指南 T1 T2期前列腺癌不推荐术前进行3 9个月的内分泌新辅助治疗 35 方式 CAB或LHRHa或抗雄适应症 切缘阳性术后pN 术后pT3或伴高危因素的 T2伴高危因素的局限性前列腺癌放疗后治疗时机 多主张术后即刻开始 时间最少18个月 根治术后辅助内分泌治疗 2014中国前列腺癌诊断治疗指南 36 IADv
13、sCAD 适应证 局限性前列腺癌 无法行根治性手术或放疗 局部晚期患者 T3 T4 转移性前列腺癌 根治术后病例切缘阳性 根治术或局部放疗后复发 IHT停止治疗的标准 国内推荐标准为PSA 0 2ng ml后 持续3 6个月 间隙性治疗后重新开始治疗的标准 国内推荐PSA 4ng ml时 重新开始新一轮治疗 诱导期 6 9个月 2014中国前列腺癌诊断治疗指南 37 内分泌治疗的具体适应症 转移性PCa局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌 无法行根治性治疗根治性治疗前新辅助内分泌治疗配合放射治疗的辅助内分泌治疗根治性治疗后远处转移根治性治疗后局部复发去势抵抗期的雄激素持续抑制 2014中国前列腺
14、癌诊断治疗指南 38 2014AUACRPCguideline CRPC的治疗 39 2014AUACRPCguideline CRPC治疗的指南推荐 40 CRPC治疗的指南推荐 骨并发症的治疗 应使用相应的治疗以阻止骨相关事件的发生 如钙 VitD狄诺单抗 唑来膦酸 治疗转移性CRPC骨相关事件 2014AUACRPCguideline 41 各期前列腺癌治疗总结 高分级PIN 早期PC 局部晚期PC 转移性PC CRPC T1 T2N0M0 T3 4N0M0 N1 M1 根治术观察等待 主动监测外放疗 粒子植入内分泌治疗 观察等待RP放疗内分泌联合治疗 化疗内分泌治疗镭 233免疫治疗 观察等待RP放疗内分泌 42 根治性治疗后生化复发的治疗 2014中国前列腺癌诊断治疗指南 43 谢谢 44
