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1、颈动脉斑块的MR诊断 广州市第一人民医院医学影像部魏新华 主要内容 背景颈动脉斑块影像检查技术MR斑块检查技术斑块MR表现斑块分型易损斑块斑块分层斑块自动分析工具病例小结及展望 一 背景 脑卒中世界人口第二位死因世界卒中日颈动脉粥样硬化20 到30 卒中原因以管腔狭窄程度来判断卒中欠可靠正确评价颈动脉粥样硬化斑块的形态及成分 识别 易损斑块 MeasuringDegreeofStenosis NASCETECSTCC 在颈动脉狭窄程度 75 的患者中 1年内发生脑卒中的可能性为10 5 5年发生的可能为30 37 狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会 NASCET 标准 轻度 0 29 中度
2、 30 69 重度 70 99 管腔狭窄 70 者 狭窄率不作为危险因素BecqueminJP etal JEndovascTher10 687 694 2003 斑块局部管腔狭窄评估 Whyplaqueimaging DongLetal AJNR 2010 31 311 16 Stenosisisnoteverything 单纯的血管狭窄率评估是不完全的ECST研究中 引起症状的颈动脉有43 8 狭窄 30 NASCET研究中发现 颈动脉狭窄率 50 的患者中 5年内同侧卒中发生率为22 2 在轻度至中度狭窄的颈动脉中 单纯应用狭窄率并不能很好的评估发生卒中的风险程度 临床试验结果表明 多数
3、近期发生缺血事件的患者有轻度 30 或中度 30 69 的颈动脉狭窄 单纯测量狭窄率可能会影响斑块严重程度的评估 颈动脉特殊的几何形状动脉的正性重构 Stenosisisnoteverything 颈动脉斑块 病理机制 血管内皮损伤后的缓慢 复杂的炎症性增生过程由动脉内膜的脂质沉积 复合糖类积聚 出血及血栓形成 纤维组织增生及钙质沉着等多种不同组合的病理变化过程 可分为5期 内膜水肿脂纹粥样斑块纤维斑块复杂斑块 斑块的成分 脂质核心 纤维帽 钙化 出血或血肿形成及各种炎症因子 二 斑块的影像检查技术 检查技术 B超CTMR核医学光学 超声 CT 脂质 黄色 纤维组织 绿色 钙化 白色 管腔及溃
4、疡 红色 CT鉴别斑块性质 CTA MRA DSA DSA 有创检查 辐射准确判定管腔狭窄动态观察同时进行治疗 核素检查18F FDGPET可以被用来鉴别炎性斑块中炎性细胞的糖酵解活动的增加 光学相干断层成像对脂质斑块和纤维钙化斑块的检测具有很高的敏感性和特异性 MR 1 5T或3 0T 影像学检查的作用 1 斑块的定量分析 大小 范围 部位 血管狭窄程度 2 斑块内成份的定性分析 判断斑块稳定性 诊断易损斑块 协助临床选择治疗方案 3 监测疗效及估计预后 检查设备检查线圈 三 磁共振斑块检查技术 常用序列 黑血技术自旋回波序列Tl加权像T2加权像PD加权像测量斑块总体积 识别斑块成分 如脂质
5、核心 钙化 纤维帽等 评价斑块表面形态 如破溃 纤维帽破裂等 亮血技术梯度回波序列 3D TOF显示附壁斑块的早期钙化 纤维帽等低信号 增强扫描T1W TSE QIRDCE FFE Ktrans Kep 其他序列MP RAGE TOF T1WI CE T1WI T2WI TOF T1 T2 CE T1WI 400 TOF T1WI T2WI CE T1WI DCE 四 颈动脉斑块MR表现 钙化脂质核心纤维帽出血活动性炎症疏松间质 钙化 钙化与周围的胸锁乳突肌相比 均呈现为低信号 钙化 TOF T1WI PD T2WI CE 钙化在所有序列呈低信号 脂质核 TOF T1WI T2WI CE T1
6、WI 脂质核 TOF 等信号 T1WI 等信号或稍高信号 PDWI 等信号或稍高信号 T2WI 低信号 CE 低信号 纤维帽 TOF 低信号 T1WI 等或稍高 PDWI 高或等 T2WI 稍高 CE 强化 破裂 薄 完整 厚 完整 I型 1w 斑块内出血 在TOF和T1WI上为高信号 PDW和T2WI上为低信号 II型 1 6w 斑块内出血 在各序列上均为高信号 出血 斑块内出血 斑块内出血 TOF T1WI T2WI均为高信号 增强扫描不强化 MP RAGE序列为明显高信号 纤维帽不完整 TOF T1WI T2WI MP RAGE CE T1WI 1 强化明显 提示该处有活动性炎症 并且已
7、经浸润至纤维帽 易损斑块 2 低强化区域为脂质 坏死核心 3 靠近外壁的新生血管 通过左侧病理结果证实 活动性炎症 T1WI CE T1WI T2SPACEandKtrans 动态增强MR 溃疡及钙化 斑块随访出血扩大 斑块治疗后好转 他丁类药物治疗18个月后随访研究 斑块成分MR分型表 ChunYuanetal NMRBiomed 2006 19 636 654 五 颈动脉斑块分型 AHA TypeI II 近乎正常的管壁增厚 无钙化 颈总动脉 JV颈静脉 TypeIII 表现内膜偏心性增厚 无钙化 颈总动脉 JV颈静脉 TypeIV V 斑块内有脂质或坏死核心 周围包绕纤维组织 颈内动脉
8、TypeVI 复杂斑块 内可见出血 颈动脉分叉 TypeVII 钙化斑块 颈总动脉 JV颈静脉 六 易损斑块 易损斑块 所有具有破裂倾向 易于发生血栓形成和 或 进展迅速的危险斑块动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成是主要的发病机制 而斑块是否破裂取决于斑块的易损性 约70 的致命性急性心肌梗死和 或冠心病猝死 脑卒中是由斑块破裂引起的 易损斑块的病理组织学类型 以大脂核 薄纤维帽以及巨噬细胞浸润为特征的 有破裂倾向的斑块 伴有亚阻塞血栓形成及早期机化的破裂斑块 富含平滑肌细胞 黏蛋白基质的侵蚀性斑块 伴有亚阻塞血栓形成的侵蚀性斑块 斑块内出血 突入血管腔的钙化结节 伴有严重钙化 陈旧血栓形成及导致
9、血管腔偏心性狭窄的斑块 易损斑块诊断标准 主要标准 斑块内活动性炎症 薄纤维帽及大脂质核心 内皮细胞脱落伴表层血小板聚集 裂隙斑块与受损斑块 严重狭窄 次要标准 浅表钙化结节 黄色斑块 斑块内出血 内皮功能异常 延展重构 正性重构 2003年Naghavi等根据尸检资料提出 易损斑块的MRI表现 1 薄的纤维帽或纤维帽破损 2 大的脂质核 脂质核容积 40 3 斑块内出血 4 活动性的炎症 增强扫描 脂质核 TOF T1WI T2WI CE T1WI 大的脂质核心和薄的纤维帽 斑块内出血 溃疡及炎症 UnderhillHR AJNRAmJNeuroradiol 2010 高危斑块风险预测模型
10、七 颈动脉斑块分层 八 颈动脉自动分析工具 斑块定量及定性诊断 血管管腔 红色 血管外壁 靛蓝 脂质 坏死核心 黄色 钙化 黑色 疏松纤维组织 粉红 白色 出血 桔红 颈动脉血流动力学检测 TOF T2WI T1WI T1WI MRA 颈动脉血流动力学 斑块处管壁剪切力 斑块处层流及远端湍流 九 病例分析 男 73岁 突发右侧肢体无力三天 头MRA未见明显异常 头颈CTA 左侧颈内动脉起始部狭窄约70 其内可见钙化 绿箭头 颈动脉斑块MR 左侧颈内动脉起始部斑块形成 内可见较大脂质核 红箭头 及少量钙化灶 绿箭头 表面纤维帽欠完整 黄箭头 考虑为易损斑块 TOF T2WI T1WI CE T1 十 小结及展望 小结 MR多序列能对颈动脉斑块进行定性 定量成像斑块成分的表现斑块分型易损斑块斑块分层 展望 快速成像重建算法和3D扫描序列专用线圈研制图像后处理技术多模态融合影像特异性分子探针 谢谢聆听 69
