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1、外一王剑静 RCA案例分析之给药错误 准备灌肠 一 事件是怎么发生的 呼叫铃响 更换点滴 没再次核对 拿起肝素钠封管液去灌肠 结果 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠 怎样避免事件再次发生 进行RCA分析 二 RCA分析的依据 该事件归类为药物事件 给药错误 在某种情况下还会发生 病人需要额外的观察和简单处理如抽血 对病人造成中度伤害 SAC3级 三 成立RCA小组 病人安全委员会成员4人 科室护士长1人 四 事件调查 1 调查步骤 收集资料 提取病人病历 书面及电脑医嘱 检验资料 查找排班表人员访谈 当事人 病人 当班主管护师 值班医生 病区护士长及其他护士记录 不良事件报告单
2、排班表 病历医嘱 检验报告 护理记录制度指引流程 护理核心制度 用药安全核对流程和标准工作指引 护理操作流程及指引 护理工作质量控制标准 2 调查结果 1 依据当事人事后陈述 3月15日20 30左右遵医嘱给23床病人予生理盐水500ml灌肠 拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边的台面 未留意有一瓶500ml的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上 紧接着呼叫铃响 遂去给一病人换输液点滴 2 当事人接瓶回来后 发现生理盐水上的网套不见了 没有再次核对 也没有询问一起上班的主管护师 就再套上一个网套 拿去给23床病人灌肠 灌肠后也没有再次核对药液名称 3 调查当晚与当事人一起上班的主管护师
3、回忆当时正在病房进行其他操作 没有参与灌肠操作 后来要去为一输完点滴的病人封管时 发现肝素钠封管液不见了 于是询问当事人 最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠 遂与当事人立即报告值班医生及护士长 4 调查科室其他护士 生理盐水肝素钠封管液配置后 均在瓶身注明日期 时间 药物名称 常规放置在配药室出门右手边台面上 3 时间序列表 3 时间序列表 五 原因分析 1 鱼骨图 人 机 物 给药错误 法 环境 护士查对不到位 上级护士缺乏风险意识 固定思维思考问题 责任心不够 双人查对制度监管不到位 标准作业规范流程不完善 未按照标准作业规范操作 灌肠液未固定位置放置 肝素钠盐水特殊药物无
4、固定位置放置 药物标签不醒目 科室未进行安全文化教育 提高护士风险意识 病人多工作压力大 呼叫铃不停的响护士容易分心 病人不能理解护士工作 不停催促 护士长未合理增加上班人员 2 5WIH 五次要因分析 why 六 根本原因分析 Why 给药错误 未依照护理操作流程指引进行操作 护士安全意识不足 护理操作流程及指引未完善 无规范化教育培训及质量监察 缺乏护理安全教育 护士未认真核对 教育培训不足 护理操作规范化培训系统 护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善 近端因素 前端因素 根本原因 共同原因 系统原因 七 怎样避免同类事件再次发生 特殊药物定位放置标签醒目 推广护理安全文化教育 建立相应的护理质量监察标准 完善护理操作规范标准及指引 监察操作标准的落实 根据标准对护理人员进行规范培训考核 避免事件再次发生 八 效果评价 通过对事件进行讨论分析 确定改善措施并执行后 基本能做到 肝素盐水有固定药盒放置 标签醒目 护理人员实行层级管理 上级护士对下级护士护理工作质量进行监察 护士能按照护理操作标准及指引进行操作 组织学习不良事件案例分析 护士风险意识提高 同类事件无再发生 谢谢
