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1、新版 病历书写规范 要点与解读 病程记录及其相关内容 十五个核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 技术准入制度 临床输血技术规范 第八节手术记录及手术安全核查第九节术后病程记录 手术后病程记录 第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录 出 转 院记录 第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录 同意书 第十四节住院病案首页填写说明及要求 新增 修改内容 一 首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医
2、师书写的第一次病程记录 不需列题 应当在患者入院后8小时内完成 注明书写时间 应注明年 月 日 时 分 首次病程记录的内容包括病例特点 拟诊讨论 入院诊断 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对主诉 病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后罗列出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 初步 入院诊断 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 针对初步 入院诊断逐一列出相关的诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 具体问题具体对待 举例 骨折 来取钢板 肺癌术后 来化疗 无症状 肺癌术后 来化疗 出现新症状
3、3 诊疗计划 病情评估 提出具体的检查及治疗措施安排 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施 诊疗计划要有针对性 要有具体的治疗方案 对诊断明确 没有严重的合并症 能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径 经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内 须有主治及以上医师审阅并签名 医师签名 上级医师 主治及副高 梯队 二 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 书写日常病程记录时 首先标明记录时间 另起一行记录具体内容 新入院病人应连续记录3天病程记录 含首次病程录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少一次
4、 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 有重大病情及治则变化及时记录 卫生部原文 省要求 对精神科 康复科等专科病情稳定的患者 按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录 旧版 5 病程记录一般每天记录一次 危重病例应随病情变化及时记录 并注明时间 对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录 对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次 三 病程记录由经治医师书写为主 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 上级医师必须有计划地进行检查 作必要修改和补充并审阅红笔签字 修改和补充电子病历上完成 旧版 4 病
5、程记录由经治医师书写为主 但上级医师必须有计划地进行检查 作必要修改和补充并签字 四 对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房 参加人员应为全科或全病区医师 护士长及相关人员 重点内容应对患者目前诊断 治疗效果 医疗风险及预后等进行分析 并评价治疗措施是否合理 以利于患者下一步治疗方案的修订 记录方式可以在病程记录中续写 在病程记录居中位置写 科室大查房记录 也可以在阶段小结的 诊治经过 中记录上述科室大查房相关内容 同时应在病程记录居中位置写明 阶段小结及科室大查房记录 但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房 五 抢救病例的抢救记录 抢救记录不另立专
6、页 但要在横行适中位置标明 抢救记录 抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险 需立即进行抢救者 抢救记录系指患者病情危重 采取抢救措施时所作的记录 抢救记录由经治医师书写 主治医师或主治以上医师审签 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括危重病名称 主要病情 抢救起始时间 抢救措施 抢救结果 参加抢救的医务人员姓名及职称 职务 详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料 六 输血记录 病人需要输血时 由经治医师告知患者或其近亲属 法定代理人 关系人可能出现的并发症及医疗风险 与患方签署输血治疗
7、知情同意书 经治医师填写输血申请单 交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档 应在病程记录中记录患者输血情况 如输血指征 拟输血成分及输血量 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 记载有无输血反应 患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况 患者用血后应有输注效果评价的记录 不可替代时选择 原则 满足生理需要原则 风险规避原则 输注血浆的禁忌证 一 血浆过敏对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者 应避免输注血浆 除非在查明过敏原因后有针对性地选择合适的血浆输注 例如 缺乏IgA已产生抗IgA抗体的患者 严禁输注含有IgA的血浆 二 扩容血浆有潜在的输血传播疾病风险 且可能发生过
8、敏反应及其他输血不良反应 临床上有许多更加安全有效的扩容制品 如代血浆 白蛋白等 因此不主张使用血浆进行扩容 三 补充白蛋白对于肝硬化腹水 肾病综合征 营养不良及恶性肿瘤恶液质等患者 都可能出现低蛋白血症 应采用白蛋白制品 不能采用输注新鲜冰冻血浆FFP或FP补充白蛋白 以便合理应用血液资源减少输血不良反应发生的风险 四 增强免疫力尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白 但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用 反而还可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染风险 对于需要输注外源性免疫球蛋白患者 应选用免疫球蛋门制品 五 严重心肾功能不全患者血浆有一定扩容作用 严重心功能不全或血容量低的婴幼
9、儿患者 输注血浆后可能加重循环负荷引起心衰 如果需要补充凝血因子时宜首选浓缩制品 血浆中含有一定量的蛋白 严重肾功能不全患者需要严格控制蛋白入量 盲目输注可能加重病情 红细胞输注适应症因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态 急性失血 慢性贫血 急性失血的红细胞输注指征及剂量 慢性贫血红细胞输注指征及剂量 Hb 60g L 且短期内无法去除病因者 Hb 100g L 可以不输注 Hb在60 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 江苏省临床合理 科学用血考核评价标准 试行 血小板输注指征 手术及创伤血小板输注 内科疾病血小板输注 手术及
10、创伤血小板输注指征 血小板计数 100 109 L 可以不输 血小板计数 50 109 L 应考虑输 血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 临床输血技术规范附件4 内科疾病血小板输注指征 血小板计数 50 109 L一般不需输注 血小板10 50 109 L根据临床出血情况决定 可考虑输注 血小板计数 5 109 L应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用 防止产生同种免疫导致输注无效 临床输血技术规范 常规血浆输注适应症 用于凝血因子缺乏的患者 1 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥
11、漫性渗血 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用 FFP 5 8ml kg 江苏省临床合理 科学用血考核评价标准 试行 输血的申请 申请备血量少于800ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 申请备血量在800 1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 申请备血量达到或超过1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批
12、准 急救用血不适用于此管理条例 卫生部令第85号 2012年实施 医疗机构临床用血管理办法 其中 第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范 严格掌握临床输血适应证 根据患者病情和实验室检测指标 对输血指证进行综合评估 制订输血治疗方案 第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估 输血过程和输血后疗效评价情况记入病历 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度 将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系 输血结束后文件的归档 输血完毕后 医护人员交叉配血报告单贴在病历中 并将血袋送回输血科 血库 至少保存 病程中有输血记录 包括输血原因 输注成分 血型和数量 输注过程观察情
13、况 有无输血不良反应 不同输血方式的选择等内容 手术输血患者其手术记录 麻醉记录 护理记录 术后记录中出血与输血量要完整一致 输血量与发血量一致 卫生部令第85号临床输血技术规范36三级综合医院评审标准实施细则 2011 临床输血适应性评价是指经治医师在每次实施输血前须对患者输血适应证进行评价 临床输血有效性评价是指经治医师在每次实施输血后48小时内须对患者输血有效性进行评价 临床输血适应性评价 新鲜冰冻血浆输注 手术与非手术患者 1 PT或APTT 正常1 5倍 或INR值 1 5 肝病 1 3 伴有创面弥漫性渗血 2 急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后 仍出血不止 3 有先天性凝
14、血功能障碍病史 伴有出血倾向 在血浆药源性制剂供应缺乏时 4 对抗华法令药物过量 2 冷沉淀输注 手术与非手术患者 1 获得性或先天性低纤维蛋白原血症 纤维蛋白原水平 1 0g L 伴出血倾向或拟实施手术 在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时 2 血友病A患者血浆F 活性较低伴有明显出血倾向 在血浆药源性F 供应缺乏时 3 1型 去精氨酸加压素无效 和2B 2N型 禁忌使用去精氨酸加压素 的血管性血友病 vWD 在含vWF的血浆药源性F 供应缺乏时 4 血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血 溶栓治疗过度和原位肝移植出血等 临床输血有效性评价 评价方法 1 在每次实施输血后48小时内 2 通过单一实验
15、室指标变化或单一临床症状与体征变化 或实验室指标与临床症状与体征同时变化 3 有效 客观指标改善 实验室指标 血压 心率等 好转 主观指标减轻或好转无效 客观指标或 和主观指标无改善 评价指标1 红细胞制剂输注 1 实验室指标 一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u 洗涤红细胞3u 大约可使血红蛋白升高10g L 红细胞容积升高0 03 由于血红蛋白检验误差允许值为 10g L 故临床判断输注红细胞制剂是否有效 应在输注后血红蛋白升高 20g L 应排除出血 溶血等倾向 2 临床缺氧症状与体征改善或消失 2 血小板制剂输注 1 实验室指标 粗略计算一般50kg体重患者输注输注单采血小板1u 含
16、血小板总数2 2x1011 可使血小板计数升高30 109 L 应排除出血 DIC等倾向 2 临床出血症状与体征改善或消失 3 血浆与冷沉淀输注 1 实验室指标 精确计算以凝血因子 活性增高为疗效评估指标 新鲜冰冻血浆15ml kg或冷沉淀15IU kg 每12h输注1次 连续输注2次 凝血因子 活性可增高30 粗略计算APTT或 和PT或 和INR或 和出凝血时间改善或恢复至正常 2 临床出血症状改善或消失 七 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作前首先签署特殊检查或特殊治疗知情同意书 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作术 如胸腔穿刺 腹腔穿刺 腰椎穿刺 骨髓穿刺 各种内镜诊疗操作等 的记录 操作完成后由操作者即刻书写 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 操作过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 江苏省手术分级管理目录 最新版 所列为手术者 仍按照手术管理制度书写相关记录 八 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时 经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方 并详细记录患方的有效
