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1、癌性腹膜炎 PC 的影像诊断 江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院沈文荣张兰芳 1 内容提纲 PC定义及研究背景PC的检查手段PC的转移途径PC的影像学表现 重点介绍CT表现PC CT诊断的影响因素PC的鉴别诊断PCI PCindex 的临床意义 2 一 研究背景 癌性腹膜炎 PeritonealCarcinomatosis PC 又称腹腔转移瘤 临床比较常见 影像表现复杂多变 容易漏诊误诊 尤其是原发灶不明的患者 PC及侵犯程度的准确诊断对肿瘤的分期 临床治疗策略的选择 评估预后均非常重要 3 二 PC的检查手段 相关肿瘤标记物 如CEA CA125等影像B超 因肠道蠕动及气体伪影对检测P
2、C存在较大的局限性MSCT 扫描速度快 空间分辨率高 运动伪影少 常用和首选MRI CT检查补充PET 优势 无腹水对比的等密度灶 特殊部位的病灶 PET检查非常有价值 缺点 空间分辨率低 小病灶不容易发现 检查时间长 有肠蠕动及呼吸伪影的干扰等病理腹水细胞学检查B超引导下肿块穿刺腹腔镜活检 4 三 PC的转移途径及原发灶类型 转移途径 腹腔种植 癌细胞侵犯至浆膜外时 脱落至腹腔内其他器官表面 引起腹腔种植播散 腹腔脱落癌细胞是形成腹膜转移的先决条件 腹腔内游离癌细胞阳性的病例 即使肉眼未见腹膜转移 扫描电镜观察已有癌细胞初期着床形态的腹膜微小转移灶 血行转移 乳癌 肺癌等 淋巴道转移 常见原
3、发灶几乎所有的盆腹腔恶性肿瘤均可引起腹腔转移 以胃肠道 女性生殖道来源常见 盆腹腔之外的 乳腺癌 肺癌 5 四 PC的影像表现 1 腹腔积液2 壁层腹膜转移3 大网膜转移4 肠系膜内转移5 脏层腹膜转移6 特殊类型腹膜转移 6 一 腹腔积液 腹腔积液是PC最常见的征象 接近80 的PC合并有腹腔积液 其定量标准为 充满盆腹腔为大量限于肝脾周围为中量仅限于直肠窝和或结肠沟处为少量腹腔局限性积液是腹膜种植转移最常见的伴发征象 尤其是有明显分隔的积液是寻找腹膜转移瘤的重要提示征象 有时甚至是腹膜转移瘤的唯一阳性表现 出现腹腔局限性积液而未发现明确的腹膜种植灶 很可能是因为病灶小于2mm不易被CT检测
4、到 因此发现腹腔局限性积液时应高度怀疑邻近部位有无肿瘤种植转移灶 必须仔细观察 提高小病灶发现率 7 胃癌术后6年 大量腹水 腹水细胞学查见腺癌细胞 CT仅显示大量腹水 腹膜病灶显示不清 8 图1胃窦癌术后化疗后1年余 CT未见异常 图25个月CT复查 右侧结肠旁沟出现局限性腹腔积液 图3及图45个月再次CT复查盆腹腔广泛转移 腹水增多 腹膜增厚等 图1 图2 图3 图4 9 二 壁层腹膜病变表现 壁层腹膜增厚 强化是PC最直接的CT征象 正常腹膜CT一般不显示 壁层腹膜增厚的诊断标准为厚度大于2mm 形状分为条 带状 结节状及斑块状 腹膜增厚的部位以膈下 盆底及结肠旁沟等处较明显 发生率分别
5、为73 62 及41 10 图1 2 卵巢癌术后 左侧壁层腹膜不均匀条片状增厚 图3 4 胃癌术后化疗后1年 膈下结节状 肿块状转移灶 图1 图2 图3 图4 11 三 大网膜侵犯征象 大网膜为最常见的PC播散区域之一 早期通常表现为不规则 不连续和不均匀强化结节 进展期表现为网膜饼 大网膜表现按cooper分型为 污垢状结节状饼状肿块状如大网膜仅为污垢样密度增高 需除外营养不良水肿所致 此类病例常伴有对称性皮下脂肪等处密度增高 12 男 48岁 胰腺癌放疗后神经阻断术后CT 大网膜呈 污垢样 密度增高 内见多发小结节影 肠系膜间及后腹膜淋巴结肿大 宽窗宽 13 男 56岁 肺腺癌靶向治疗后C
6、T 大网膜见多发结节 边缘不规则 稍强化 合并皮下转移 窄窗宽 14 四 肠系膜病变表现 正常脂肪密度增高模糊 呈 污垢样 改变 出现斑点状 小结节状及条片状致密影 明显结节肿块影 CT表现及分类与大网膜相类似严重受侵出现肠系膜挛缩 15 图1 2 肺癌化疗后1年 复查CT未见明显异常 图3 4 6个月再次复查CT 小肠系膜多发小结节及条片影 部分肠壁外缘毛糙 腹水查见癌细胞 其它部位未发现原发灶 拟肺癌伴PC 图1 图2 图3 图4 16 图1 2 小肠GIST术后3个月 小肠系膜结节状转移灶 图3 4 靶向治疗9个月后 肠系膜结节增大 17 五 脏层腹膜病变表现 主要指 肠道 膀胱 子宫等
7、表面的转移灶 膀胱充盈不佳 小肠形态多变 相互重叠 再加上肠腔内高密度造影剂均可干扰膀胱 肠道表面种植灶的显示 故小肠 膀胱浆膜面的种植灶显示率不高 约70 有建议口服水代替造影剂可增加小肠壁与肠腔的对比 结肠跨越右 左腹部及腹盆部 行程复杂 多变 在CT横断面上能与之形成自然对比的结构少 病变检出率低 子宫血供丰富 正常情况下可明显强化 因此 种植灶在子宫表面的强化灶亦不容易发现 该部分病人CT易漏诊 需紧密结合临床或其它影像学检查如肠壁转移病人 临床常有反复发作的疼痛 且有不断加重 MRI及PET有助于脏器浆膜面种植灶的检测率 尤其是斑片状 等密度病灶 18 图1 2胃癌术后化疗后1年 子
8、宫后方及左侧附件区见小结节或结构致密影 图3 45个月复查CT示子宫周围斑片状强化影 其中部分强化较明显的结节与肌层分界不清 左附件区块状影 图5 6约6个月后CT示盆腹腔广泛转移 图1 图2 图3 图4 图5 图6 19 女 47岁 左侧盆腔内占位 拟卵巢癌可能大 伴腹膜 大网膜转移 腹水 CT 肠系膜密度增高 内见多发小结节 右侧腹腔部分小肠壁稍增厚 增强 外缘欠光整 病理 浆液性腺癌 中分化 20 女42y卵巢癌术后8月余 化疗6程 左腹痛半月 里急后重 PET CT示脾周转移 左下腹腔结肠旁转移 21 六 特殊类型PC的影像诊断 1 卵巢转移瘤2 伴明显钙化的PC3 假性粘液瘤4 侵袭
9、性明显的PC 22 1 卵巢转移瘤的临床特征 1 卵巢转移瘤发生率 任何恶性肿瘤都可以转移到卵巢 在欧洲结肠癌常见 在亚洲以胃癌常见 占卵巢转移性肿瘤的67 胃肠道癌容易发生卵巢转移的机制及原因 途径多 可经淋巴道转移 直接种植 血行转移 绝经前血循环丰富的卵巢 每月一次的排卵所造成的破裂口是转移性卵巢癌常发生于生育期年轻妇女的原因 23 卵巢转移瘤 krukenberg瘤 即库肯勃瘤 是由于胃癌 由胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤 特别是胃粘液癌细胞浸润至胃浆膜表面时 经过种植性转移这种扩散方式 种植于双侧卵巢形成的转移性粘液癌 世界卫生组织公认卵巢Krukenberg瘤的组织学标准 肿瘤生
10、长在卵巢内 镜下可见印戒状黏液细胞 卵巢间质伴有肉瘤样的浸润 krukenberg瘤与卵巢转移瘤的区别 前者指来自含有黏液细胞 印戒细胞的卵巢转移瘤 前者是后者中重要的一种 既非各种来自消化道的转移瘤 更不能代表全部的卵巢转移瘤 最早定义 24 卵巢转移瘤 krukenberg瘤按广义和狭义之分 1 泛指一切卵巢转移性癌 2 指来源于胃肠道的卵巢转移性癌 3 指来源于胃的卵巢转移性癌 4 仅指来源于胃肠道含有印戒状粘液细胞的癌 目前实际使用 25 女 33岁 图1示两侧附件区见类圆形块影 略显强化 图2示胃窦壁增厚明显 有不均匀强化 以粘膜面明显 26 卵巢转移瘤的影像诊断价值 2 卵巢转移瘤
11、非手术治疗疗效差 影像早期发现 对于争取手术机会 提高生存期有很大的价值 女性消化道肿瘤 尤其是印戒细胞癌 卵巢转移率高 要密切随访 对于原发灶不明的病例 两侧附件区实质性肿块 尤其是生育期女性 要考虑卵巢转移癌可能 常规进行消化道检查 生育期女性卵巢转移瘤如以囊性为主 CT不易与生理性囊肿鉴别 常延误诊断 B超 MRI PET均有帮助 同时密切监测肿瘤标记物的变化 减少误诊 27 女 45岁 胃癌化疗后复查图1 左侧附件区囊状影 其左侧壁可见壁结节样影 向囊内隆起 图2 化疗后 囊状影及壁结节均显缩小 图12014 6 11 化疗前 图22014 11 07 化疗后 28 2 伴钙化PC的影
12、像诊断 钙化性转移多见于卵巢浆液性乳头状癌 胃肠道粘液腺癌 印戒细胞癌 影像特征性钙化转移有助于临床及病理的定性诊断 对于上述两种病理类型的CT检查 要重视钙化灶的观察 减少漏诊 CT平扫及肠道阴性造影剂有助于钙化转移的发现 MRI发现钙化灶不敏感 容易漏诊 钙化转移灶疗效判断 实性部分进一步钙化 病灶体积不一定缩小 29 例1图1 2右卵巢浆液性乳头状腺癌 中分化 右卵巢 子宫浆膜面 大网膜出现钙化性块影或结节 图3 4贲门 胃底 胃体粘液腺癌 印戒细胞癌 左上腹见高密度钙化结节 图1 图2 图3 图4 30 例2卵巢浆液性乳头状腺癌术后 左侧子宫直肠窝小的钙化转移灶 CT平扫 图1 2 显
13、示微小钙化灶较增强扫描 图3 4 清晰 图1 图2 图3 图4 31 例3卵巢浆液性乳头状癌 图1 2化疗前CT 图3 4化疗后复查 左上腹腔转移灶体积未见缩小 但实性部分缩小 钙化部分增大 提示化疗有效 图1 图2 图3 图4 32 3 假性粘液瘤的CT诊断 腹膜假性黏液瘤 pseudomyxomaperitonei PMP 又称假性黏液瘤综合征 是腹膜转移瘤的一种特殊表现 以黏液外分泌性细胞在腹膜或网膜种植而导致腹腔内大量胶冻状黏液腹水为特征 由于这种胶冻物质化学成分与黏液不同 故称之为假黏液瘤 其特点是分泌粘液和腹腔种植扩散 多继发于阑尾粘液囊肿 囊腺瘤 囊腺癌 卵巢粘液性囊腺瘤 囊腺癌
14、 胃肠道的粘液腺癌 胰腺的粘液性囊腺瘤 囊腺癌 CT表现为肝脾边缘呈扇贝样或结节状压迹 腹腔不规则囊实性肿块 盆腹腔大量黏液样高密度腹水 胃肠受压肠管向中央聚拢 无漂浮感 病变内可见钙化 33 腹膜假性黏液瘤 肝脏呈扇形凹陷 脾脏几乎全部破坏 胃壁亦有受压改变 34 对照 胃窦黏液性腺癌伴腹腔转移 腹腔内积液 密度偏低 肠曲有漂浮感 35 4 侵袭性PC的CT诊断 侵袭性强的病灶 能够穿过肠壁侵犯粘膜层及腔内 肠镜检查阳性 容易误诊为该处的原发灶 侵犯肝脾实质性脏器 易误诊为血行转移 两者临床分期及治疗策略不一样 由腹膜 网膜病变蔓延侵犯肝脾 c 肝脾实质性转移 b 36 男17岁 因 便血1
15、月余 入院 直肠指检 距肛门5cm处可触及不规则肿块 隆起型 质硬 位于直肠前壁 位置固定 指套染血 病理 直肠5cm 腺上皮高级别上皮内瘤 灶区癌变 MRI及CT示横结肠近肝曲癌伴盆腔转移侵犯直肠 原发灶 37 七 PET CT与对腹膜转移瘤 PET CT诊断腹膜转移瘤的敏感度为90 9 70 77 特异度为85 0 17 20 准确性为89 7 87 97 出现3例假阳性和7例假阴性 腹部增强CT诊断腹膜转移瘤的敏感度为66 2 51 77 特异度为80 0 16 20 准确性为69 1 67 97 出现4例假阳性和26例假阴性 两种方法诊断准确率的差异有统计学意义 P 0 05 结论 1
16、8F FDGPET CT对于腹膜转移瘤的诊断价值明显高于腹部增强CT 中山大学附属第一医院PET CT中心一组病例 97例 38 PET CT诊断腹膜转移的标准 腹腔内放射性浓聚影位于腹膜上 CT在相应部位见腹膜增厚或结节 肿块等形态学改变 在排除胃肠道生理性浓聚可能前提下 对明确存在腹膜内放射性异常分布而CT在相应部位未见腹膜增厚或结节 肿块等形态学改变者 最终诊断综合临床资料确定 CT于腹膜上发现明显形态改变 符合CT诊断腹膜转移标准 而PET未发现异常浓聚影者 也考虑为腹膜转移 39 男65y 咳嗽一月余 本院穿刺病理肺腺癌 化疗2程后复查 PET CT示腹盆腔多发转移 化疗前后对比 化疗后腹盆腔转移灶缩小 肿瘤活性明显降低 化疗前 化疗后 病灶紧贴肠壁 40 男51y乙状结肠癌术后2年 化疗8个疗程 现腹胀 PETCT示 腹膜及肠系膜上转移灶 41 五 影像PC 影像诊断的主要因素 病灶的解剖位置 大小 密度 与周围结构的对比度 有无腹水衬托 有无肠道准备 CT检查技术及医生的经验水平对PC的诊断准确性均有重要的影响 这些因素又是相互关联的 如有腹腔积液对比 位于膈下间隙又有明
