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1、精神分裂症 中山市第三人民医院梁飞平 1 概述病因和发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防 主要内容 2 概念 是一组病因未明 临床较为常见的精神障碍 多起病于青壮年 常缓慢起病 具有思维 情感 意志和行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调 一般无意识障碍和智能障碍 自然病程多迁延 3 流行趋势 患病率 WHO3 8 8 4 年发病率0 22 我国6 55 呈上升趋势 城市高于农村 发病率 1982年流调显示平均年发病率为0 11 4 精神分裂症的历史 1896年德国医生Kraepelin将起病于青年 最后发展为衰退的一类精神障碍称之为 早发性痴呆 20世纪瑞士精神科医生Bleuler提出了
2、精神分裂症的概念 他认为本病的特点是 联想障碍 association 情感淡漠 apathy 意志缺乏 abulia 内向性 autism 5 病因和发病机制 遗传因素环境中的生物学和社会心理因素神经生化因素大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说 6 遗传学因素 精神分裂症家系调查及双生子研究结果显示 精神分裂症是具有一定的遗传倾向的疾病 现在有研究结果显示精神分裂症患者亲属的发病风险 普通人1 三级亲属2 二级亲属2 6 一级亲属6 46 其中 双亲中有一人患病 子女患病的风险为17 双亲都患病 子女患病的风险为46 双卵双生子 患病的风险为17 单卵双生子 患病的风险为48 7 Fi
3、ndingsfromPreviousLinkageStudiesofSchizophrenia 8 生物及社会心理因素 母孕期的病毒感染母孕期及围产期并发症经济水平低的人群高于经济水平高的早年环境的应激 幼年丧亲等个性 孤僻 内倾 怕羞 敏感 思想缺乏逻辑性 好幻想 9 神经生化因素 多巴胺功能亢进假说谷氨酸生化假说多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说5 羟色胺假说 10 多巴胺假说 继发性皮质下DA系统脱抑制 DA功能亢进 引起阳性症状原发性前额叶DA功能降低 引起阴性症状各种抗精神病药都具有多巴胺受体阻断作用 11 多巴胺通路与典型抗精神病药 黑质纹状体通路 EPS 中脑边缘通路 抗精神病
4、作用 结节漏斗通路 催乳素分泌 中脑皮质通路 阴性症状 认知功能 KaplanandSadock sSynopsisofPsychiatry 12 临床表现 精神症状前驱期症状临床类型发病 病程和预后 13 精神症状 感知觉障碍思维障碍 形式障碍 内容障碍 情感障碍意志行为障碍认知功能缺损症状 14 感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉 最常见的是幻听 主要是言语性幻听 命令性幻听 评论性幻听 争论性幻听病人的行为受幻听的影响 可与幻听对话 作侧耳倾听状 或沉醉于幻听中 自笑 自语 有时可有幻视 幻触等 15 思维形式障碍 思维联想连贯性方面障碍思维松弛或思维散漫思维破裂思维不连贯思
5、维中断思维云集 16 思维形式障碍 思维逻辑性障碍象征性思维语词新作逻辑倒错性思维诡辩性思维 17 思维内容障碍 妄想的概念 一种在病理基础上产生的歪曲的信念 病态的推断和判断 妄想的特征 1 妄想的内容受个人经历和时代的影响 2 妄想内容与病人的切身利益 需要和安全密切相关 3 妄想具有个人特征 不同于集体所共有的信念 4 所产生的信念无事实根据 但病人坚信不移 不能以亲身的经历所纠正 也不能为事实所说服 18 思维内容障碍 关系妄想特殊意义妄想被害妄想影响妄想夸大妄想罪恶妄想疑病妄想 19 思维内容障碍 嫉妒妄想钟情妄想内心被揭露感幻觉 妄想综合征精神自动症综合征 康金斯基 20 情感障碍
6、 情感迟钝情感淡漠情感倒错表情倒错矛盾情感 21 意志行为障碍 意志缺乏意向倒错矛盾意向青春性兴奋紧张性兴奋紧张性木僵违拗症 主动 被动 刻板动作 模仿动作作态 古怪动作持续动作 强制性动作 22 认知功能缺损症状 注意记忆信息加工与整合抽象思维和判断执行功能障碍 23 前驱期症状 定义 在出现显著症状前 患者常常有一段时间表现不寻常的行为方式和态度的变化 这种变化较缓慢 可能持续几个月甚至数年 出现频度 注意减退 动力和动机下降 精力缺乏 抑郁 睡眠障碍 焦虑 社交退缩 猜疑 角色功能受损和易激惹 24 临床类型 传统临床分型根据临床现象学将精神分裂症划分为以下几个亚型 偏执型紧张型青春型单
7、纯型未分化型 25 临床类型 偏执型 最常见 以相对稳定的妄想为主 往往表现多疑 内容荒谬离奇 多伴有幻觉 特别是幻听 言语 情感 意志 行为障碍不突出 起病多在30岁以后 较少出现显著的人格改变和衰退 但幻觉妄想症状可长期保留 预后多较好 紧张型 以明显的精神运动紊乱为主 外观呆板 可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋 或被动性顺从与违拗 即所谓紧张综合征 紧张型目前在临床上有减少趋势 预后较好 26 临床类型 青春型 主要是青春期发病 起病多较急 以联想障碍为主 突出表现为精神活动的全面紊乱 思维松散 破裂 可伴有片断的幻觉 妄想 情感肤浅 不协调 或喜怒无常 动作行为怪异 不可预测 缺乏目的
8、 病情较易恶化 预后欠佳 单纯型 起病缓慢 持续发展 退缩 懒散是其突出表现 早期多表现类似 神经衰弱 的症状 如主观的疲劳感 失眠 工作效率下降等 逐渐出现日益加重的孤僻退缩 情感淡漠 思维贫乏 懒散 丧失兴趣 生活毫无目的 往往患病多年后才就诊 治疗困难 预后较差 27 临床类型 偏执型 疑青春型 乱紧张型 僵单纯型 懒未分化型 28 临床类型 如果患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点 又没有明显的分型特征 临床上其将归入 未定型 也称未分化型 一些患者症状部分控制或病情基本稳定后 出现抑郁状态 称为精神分裂症后抑郁 精神分裂症患病后的转归 可进一步区分为缓解期 残留期 慢性期和衰退期
9、 29 精神分裂症的I型和II型分类 30 发病 病程 本病多在青壮年发病 约1 2患者在20 30岁发病 多数患者表现为间断发作或持续病程两类 大约1 5的患者发作一次缓解后终生不发作 反复发作或不断恶化者可出现人格改变 社会功能下降 临床上呈现为不同程度的残疾状态 病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能 需要长期住院或反复入院治疗 精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道 个人生活陷入痛苦和混乱 据统计 精神分裂症患者中 有近50 的患者曾试图自杀 至少10 的患者最终死于自杀 此外 精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人 平均寿命缩短 31 预后 首次发作的精神分裂症
10、患者中 75 可以达到临床治愈 但反复发作或不断恶化的比率较高 是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一 有研究表明 首次发作的精神分裂症患者 5年内的复发率超过80 中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍 总的来讲 由于现代治疗学的不断进步 大约60 的患者是可以达到社会性缓解 即具备一定的社会功能 32 预后 对于某一具体的患者 在患病初期确定预后比较困难 有利于预后的一些非治疗性因素是 起病年龄较晚 急性起病 发作短暂 阳性症状为主或伴明显的情感症状 病前人格正常 病前社交与适应能力良好 病情发作与心因关系密切 家族中无典型精神分裂症患者 已婚以及家庭关系和睦等 通常女性的预后要
11、好于男性 33 ICD 10诊断标准 诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述 a 到 d 中至少一个 如不甚明确常需两个或多个症状 或 e 到 h 中来自至少两组症状群中的十分明确的症状 符合此症状要求但病程不足一个月的状况 无论是否经过治疗 应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍 F23 2 如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症 34 ICD 10诊断标准 a 思维鸣响 思维插入或思维被撤走以及思维广播 b 明确涉及躯体或四肢运动 或特殊思维 行动或感觉的被影响 被控制或被动妄想 妄想性知觉 c 对病人的行为进行跟踪性评论 或彼此对病人加以讨论的幻听
12、或来源于身体一部分的其它类型的听幻觉 d 与文化不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想 如具有某种宗教或政治身份 或超人的力量和能力 例如能控制天气 或与另一世界的外来者进行交流 e 伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想 或伴有持久的超价观念 或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉 35 ICD 10诊断标准 f 思潮断裂或无关的插入语 导致言语不连贯 或不中肯或词语新作 g 紧张性行为 如兴奋 摆姿势 或蜡样屈曲 违拗 缄默及木僵 h 阴性 症状 如显著的情感淡漠 言语贫乏 情感反应迟钝或不协调 常导致社会退缩及社会功能的下降 但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗
13、所致 i 个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变 表现为丧失兴趣 缺乏目的 懒散 自我专注及社会退缩 36 ICD 10诊断标准 严重程度标准 无病程标准 特征性症状在至少1个月以上的大部分时间内肯定存在 排除标准 有3条1 存在广泛情感症状时 就不应作出精神分裂症的诊断 除非分裂症的症状早于情感症状出现 2 分裂症的症状和情感症状两者一起出现 程度均衡 应诊断分裂情感性障碍 3 严重脑病 癫痫 药物中毒或药物戒断状态应排除 37 CCMD 3诊断标准 1 症状标准 至少有下列2项并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯型分裂症另加规定 1 反复出现的言语性幻听 2 明显的
14、思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 3 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断 或强制性思维 4 被动 被控制 或被洞悉体验 5 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其他荒谬的妄想 6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作 7 情感倒错 或明显的情感淡漠 8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的意志减退或缺乏 38 CCMD 3诊断标准 2 严重标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 3 病程标准 1 符合病症标准和严重标准至少已持续1个月 单纯型另有规定 2 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准 当情感症状减轻到不能满足情感性精神障
15、碍症状标准时 分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为分裂症 4 排除标准 排除器质性精神障碍 及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的分裂症病人 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 39 鉴别诊断 抑郁症 抑郁发作情感性精神病 躁狂发作创伤后应激障碍偏执性精神障碍精神活性物质滥用所致的精神障碍躯体疾病所致的精神障碍脑器质性精神病精神发育迟滞所致的精神障碍病态人格 40 治疗 药物治疗心理治疗康复治疗电休克治疗 41 治疗目标 消除症状防止危害自身和他人的行为提高生活质量 42 药物治疗 策略 早期 全程急性期 控制症状 4 8周 巩固期 巩固疗效 3 6月 维
16、持期 预防复发 2 5年 43 药物治疗 抗精神病药物治疗原则安全 及时 有效 经济 个体化 单一 系统和长期 可供选择的抗精神病药物典型抗精神病药物 氯丙嗪 奋乃静 舒必利 氟哌啶醇及长效制剂非典型抗精神病药物 氯氮平 利培酮 喹硫平 奥氮平 阿立哌唑 齐拉希酮 帕利哌酮 44 药物治疗 常见不良反应1 锥体外系不良反应 1 急性肌张力障碍 2 药源性帕金森综合征 3 静坐不能 4 迟发性运动障碍 2 自主神经不良反应 3 心血管不良反应 4 肝脏 5 代谢和内分泌 6 其他 45 预防 早发现 早治疗 早预防社区建立精神病防治机构普及精神病防治知识 消除歧视提高适应能力 减少心理应激 坚持服药 46 小结 定义 流行趋势 历史由来病因和发病机制 遗传 环境 心理 生化 大脑结构 神经发育 临床表现 精神症状 类型 病程 预后 诊断与鉴别诊断 CCMD 3 ICD 10诊断 治疗 药物 心理 康复等 预防 47 谢谢 48
