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1、百草枯中毒诊治 重症医学科青岛大学医学院附属医院 1 背景资料中毒机理临床表现救治原则 2 背景资料 第二位的农药中毒死亡率始终居于首位 3 背景资料 百草枯 paraquat PQ 克芜踪 对草快速效触灭型除草剂 土壤中无残留 正常使用对野生动物 环境无危害 正确使用对喷洒作业人员的健康无不良影响 4 背景资料 1950s PQ的除草作用被发现 1962年上市销售 第二大灭草剂 已在100多个国家登记注册使用 百草枯广泛应用 促进了农业生产力的提高 5 百草枯对人毒性极大 无特效解毒药 口服中毒死亡率可达60 以上 目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用2011 6北京会议 我国未能达成百
2、草枯禁止或严格限制使用的协议 6 理化性质 PQ为无色结晶 不易挥发 易溶于水 在酸性条件下稳定 碱性条件下不稳定 7 毒代动力学 经呼吸道 皮肤 消化道及腹腔均可吸收 吸收后迅速经血液分布到全身 以肺脏和肾脏含量较高 且维时较久 肺脏是其主要靶器官 体内可部分降解 主要以原型经肾脏排出 肠道可排出10 左右 8 毒性 本品属中等毒类 人口服吸收致死量约为14mg Kg或20 百草枯溶液5 15ml 口服中毒死亡率高达60 80 幸存者也常遗留严重的肺纤维化 9 发病机制 百草枯为一种电子受体 吸收后特别易富积于肺脏 被 型 型肺泡细胞主动转运而摄取到细胞内 作用于细胞内的氧化还原反应 在细胞
3、内活化为自由基是毒理作用的基础 可引起肺 肝 肾等脏器细胞膜脂质过氧化 从而造成组织细胞损害 10 11 病理 肺 摄入百草枯24小时后 肺充血 出血 水肿 镜下 肺泡壁水肿 腔内出血 渗出 透明膜生成 肺泡内纤维化 12 肝脏 淤血 呈槟榔肝改变 有空泡变性和灶性坏死 心肌细胞 各部位有散在肌溶性坏死灶 肾近曲小管 有灶性坏死和再生 13 临床表现 局部刺激反应 接触性皮炎 红斑 水疱或溃疡眼 结膜及角膜灼伤呼吸道 鼻出血等口服 粘膜溃疡 消化道出血 14 全身中毒表现 无论何种途径吸收引起的中毒 其全身中毒症状均相似 但职业接触者经皮肤或呼吸道吸收中毒时一般中毒较轻 且不引起肺部损害 临床
4、表现 15 呼吸系统 症状最突出 表现呼吸困难 肺部干 湿罗音 顽固性的低氧血症等 大量口服后 24h内可出现肺水肿 出血 常在1 3天内因ARDS而死亡 在此期间经抢救存活者 部分病人在10 14天可出现肺纤维化 呈进行性呼吸困难 呼吸衰竭死亡 非大量吸收者开始时肺部症状可不明显 但在1 2周内因发生肺纤维化 逐渐出现肺部症状 临床表现 16 消化系统 可有恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻甚至出现血便 胃肠功能衰竭 数天后可出现肝大 黄疸 肝功能异常等中毒表现 泌尿系统症状 可有膀胱炎症状 亦可发生肾脏损害表现或急性肾衰 尿常规可见蛋白 细胞及管型等 其他 如血压下降 中毒性心肌损害 亦可发生神
5、经精神症状 贫血或血小板减少者亦有报道 个别病例有高铁血红蛋白血症 临床表现 17 外周血细胞计数明显升高低氧血症血浆或尿中可检出百草枯 尿检测为阴性时可于摄入PQ6小时再次测定 如仍为 则表明出现严重损害的可能性较小 血清百草枯的定量分析严重程度 预后 实验室检查 18 19 诊断 毒物接触史或服毒史临床表现血浆或尿中定性或定量检出百草枯 20 尿百草枯半定量检测 试剂盒 检测方便 定性准确 半定量较准确 无假阳性和假阴性 几分钟可完成 用于临床诊断可靠 指导临床救治 评估中毒程度和预后有一定参考价值 21 尿液呈绿色 22 尿液检测呈浅蓝色 23 尿液呈蓝色 24 尿液呈深蓝色 含百草枯1
6、00ug ml以上 25 26 血百草枯定量检测 方法成熟 定量准确 用于科研和临床诊断 指导临床救治和准确判断中毒程度及评估预后 缺点 费用高 时间长 27 分级诊断 轻度中毒 百草枯摄入量40mg kg 严重的胃肠道症状 口咽部溃疡 多脏器功能衰竭 数小时至数日内死亡 28 治疗6h内处理可明显降低死亡率 减少吸收加速排泻消除化学性炎症损害AsQuicklyasPossible 29 皮肤污染 肥皂水彻底清洗 眼污染 水冲洗10 15min 经口中毒者 胃肠道净化 早 快 彻底洗胃时加2 5 NaHCO315 漂白土300ml 15 活性炭300ml20 甘露醇250ml 20 硫酸镁10
7、0mlq3 6h直至粪便中无蓝绿色为止 防止PQ继续吸收 30 胃肠道净化 有必要 要求 早 快 彻底 31 人口服百草枯自然肠道排泄率 32例病人观察平均值 深 中 浅 时间 粪便染色程度 32 胃肠道净化后排泄率 60例病人平均值 中 深 浅 时间 粪便染色程度 净化作用与效果成正比 使用的吸附剂起重要作用 33 血液净化 血液灌流 HP 血浆置换 PE 血液透析 HD 血液滤过 CRRT 在早期应用有一定疗效 加速PQ排出 34 尿中百草枯自然排泄速率 30例尿百草枯测定平均值 100ug ug ml 35 1月15日11 40口服百草枯 16日 17日 18日 36 加速PQ排出 水化
8、疗法 主要以原型经肾脏排出 应尽早加强利尿 可应用速尿 大量口服或静脉补液利尿 37 肾上腺糖皮质激素 早期肺部间质炎性变 早期 足量 脉冲式应用 甲强龙0 3 0 5mg Kg环磷酰胺 0 1 0 3g d 3d 必要时再重复使用 同时注意血象监测 抗炎 阻止肺纤维化形成 38 竞争剂 普萘洛尔10 20mgtid维生素B1同为季胺类型自由基清除剂 维生素C 维生素E 还原性谷胱甘肽 依达拉奉等 乌司他汀 血必净 治疗 39 合理氧疗 给氧有增加自由基形成的作用 仅在PaO221 氧气吸入 必要时可用机械通气 预防和治疗继发细菌感染针对脏器损伤给予相应的保护剂 并维持其生理功能 加强营养治疗
9、 消化道腐蚀性损伤 严重胃肠道功能衰竭时应禁食 可给予静脉营养 对症处理 40 PQ中毒预后判断 服毒量PQ的致死量为1 3g 一旦摄入超过20mg Kg多数死亡 服毒量是影响预后的关键因素 空腹 同时饮酒 41 PQ中毒预后判断 出现意识障碍或黄疸预后不良 PQ吸收后 脑与脊髓含量很少 一旦早期出现中枢神经症状 说明服毒量大 预后恶劣 肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大 肝功异常 甚至肝功能衰竭 黄疸是本病预后不良的体征之一 42 PQ中毒预后判断 外周血白细胞升高程度 白细胞的升高程度明显与病情正相关 43 PQ中毒预后判断 肾功能受损时间和程度 出现损害越早 预后恶劣 44 PQ中毒预后判断 肺部病变出现的时间和范围肺损伤是PQ中毒最突出 最严重的病变 呼吸衰竭是其主要致死因素 大量吸收中毒者 24h内可出现肺水肿 出血 常在1 3d内因ARDS死亡 45 告知义务 目前治疗现状患者情况 预后可能的花费 46 47 减毒 降低市售PQ浓度改成固体 48 谢谢 49
