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1、儿科常见症状诊断分析 邵阳市中医医院史晓宁 1 患儿来后 病史采集首先接触的是症状 两个原则 有的放矢 重复原则 2 有的放矢的采集病史 接诊病人 发现症状 有的放矢的查体及重要检查 作出诊断 治疗 诊断不明 重复原则 3 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视病人遗忘 忽视 甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律 有些症状 体征是逐步显现出来的 4 发热 5 发热 一 什么是发热 人体正常体温范围19世纪 CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量 平均体温37 0 波动范围36 2 37 5 早晨6点最低 午
2、后4 6点最高 6 发热 发热测体温部位有腋下 腋表 口腔 口表 直肠 肛表 儿科测体温以肛表为主 根据热度分为 低热 37 7 38 中度热 38 1 39 高热 39 1 40 5 超高热 40 5 以上 7 发热 发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的目的 增加炎性反应 抑制细菌生长 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 8 发热 建议 1 儿童体温 38 5 腋 不需要使用退热药 解开衣服 头部 颈部或腹股沟处冷敷等物理降温即可 9 发热 建议 2 儿童体温 38 5 腋 可能诱发小儿高热惊厥 需要积极退热 3 新生儿发热时尽量不用退热药 以物理降温为主 10 发热 三 发
3、热的常见病因 感染性发热 约占40 细菌 败血症 深部脓肿 肺炎 化脓性脑炎 化脓性心包炎 伤寒 副伤寒 结核等 病毒 腺病毒肺炎 巨细胞包涵体病 传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 病毒性脑炎等 寄生虫 疟疾 血吸虫病 黑热病 阿米巴脓肿 支原体 支原体肺炎 真菌 白色念珠菌病 新型隐球菌 组织胞浆菌病 螺旋体和立克次体 钩端螺旋体病 回归热 斑疹伤寒 羌虫病 11 发热 非感染性发热 结缔组织病与变态反应性疾病 约占20 系统性红斑狼疮 结节性动脉炎 少年型类风湿性关节炎 风湿热 皮肤黏膜淋巴结综合征等 血液病与恶性肿瘤 约占20 各型白血病 恶性淋巴瘤 恶性组织细胞病等 神经系统疾病 约占
4、10 中毒性脑病 颅脑损伤 大脑发育不全 脑炎后遗症等 其他 约占10 药物热 高钠血症 朗格罕细胞组织增生症 烧伤 捂热综合症 血肿 抗生素引起的菌群失调等 12 发热 四 发热的诊断思路 1 判断是否有发热 如果无法判断 建议测肛温q4h 观察48小时体温 13 发热 2 判断发热时间长短 急性发热 指自然病程在两周以内 绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数 14 发热 2 判断发热时间长短 原因不明发热 FUO 指发热持续2 3周以上 体温超过38 5 经完整的病史询问 体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者 15 发热 感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
5、87 13 FUO病因 上海儿童医学中心的张斌 张晓洁对上海地区100名FUO患儿进行临床分析 16 发热 3 患儿年龄 不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律 6岁以下患儿 感染性疾病的发病率最高 特别是原发性上呼吸道 泌尿道感染或全身感染 6 14岁 结缔组织 血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因 14岁以上的成人 感染性疾病仍占首位 但肿瘤性疾病的发病率明显增高 17 发热 4 热型 稽留热 伤寒 斑疹伤寒 大叶性肺炎等 弛张热 风湿热 败血症 脓毒血症 肝脓肿 严重肺结核等 间歇热 疟疾 肾盂肾炎 布鲁菌病等 波状热 布鲁菌病 消耗热 败血症 马鞍热 登革热 回归热 何杰金病等
6、不规则热 风湿热 感染性心内膜炎 流感 阿米巴肝脓肿 肺结核 恶性肿瘤等 18 发热 5 伴随症状和体征 发热伴畏寒 寒战 败血症 感染性心内膜炎 疟疾 发热伴多汗 风湿热 败血症 盗汗见于结核 发热伴少汗或者无汗 外胚叶发育不全 暑热症 鱼鳞病等 19 发热 发热伴尿频 尿急 尿痛 考虑泌尿系感染 发热伴头痛 惊厥 昏迷 提示中枢神经系统感染 也可提示颅内出血及肿瘤 发热伴咳嗽 气急 紫绀 考虑呼吸道疾病 如肺炎 肺结核等 20 发热 发热伴皮疹 风疹 麻疹 败血症 风湿热 恶性淋巴瘤 药物热 发热伴淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症 淋巴结核或炎症 白血病 SLE 川崎病 21 发热 发热伴
7、肝脾肿大 以肝肿大为主多见于肝炎 肝脓肿 钩端螺旋体病等 以脾肿大为主多见于白血病 溶血性贫血 恶性淋巴瘤等 发热伴多系统损害 见于某些结缔组织疾病 如SLE 结节性多动脉炎 恶性肿瘤等 22 发热 6 辅助检查 白细胞计数及分类 有助于感染性疾病及血液系统疾病的诊断 红细胞计数 血小板计数及网织红细胞 对血液系统疾病有诊断意义 血涂片 帮助诊断寄生虫 如疟疾等 23 发热 尿常规 有助于诊断泌尿系感染 粪常规 有助于诊断肠道感染 结核菌素试验 有助于诊断结核感染血沉 对功能性疾病及器质性疾病的鉴别诊断有参考意义 24 发热 细菌或真菌培养 有助于诊断全身或者局部的细菌或真菌感染 免疫血清学检
8、查 肥达试验 噬异凝集试验 有助于诊断伤寒 传染性单核细胞增多症 类风湿因子 抗核抗体 抗DNA抗体等 有助于结缔组织疾病的诊断 25 发热 骨髓穿刺 诊断血液系统疾病 腰椎穿刺 诊断中枢神经系统感染性疾病 心电图或胸片 助诊心血管疾病及呼吸道疾病 26 发热 主诉发热 详细询问病史 测量肛温 无发热 确实发热 仔细询问病史 急性发热 发热待查 辅助检查 抗感染治疗 治愈 无效 再次针对性询问病史及观察热型 意向性诊断 针对性的辅助检查 诊断明确 诊断不明 特异性治疗 特效性诊断性治疗 有效 无效 27 发热 五 发热的诊断中的注意点 1 遇到发热病人 要从常见病开始考虑 再慢慢考虑少见及罕见
9、疾病 2 重视伴随症状 有助于诊断 3 应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗 4 不能过于重视热型 尽量少用退热药 28 发热 5 在发热诊断明确的病人诊治过程中 发现治疗效果不好 要重新考虑诊断是否正确 6 在经过长期的治疗和检查后 仍不能退热 无法明确诊断 需要考虑药物热 试着停用三天抗生素 7 就诊断价值而言 对特效治疗的反应 一般否定的意义较肯定的意义为大 8 尽量用一元论解释 29 咳嗽 30 咳嗽 一 咳嗽的定义 咳嗽是一种保护性反射 其作用是清除呼吸道的刺激物 任何由于炎症 异物 淤血或物理 化学 过敏等因素刺激喉部 气管
10、 支气管均可引起咳嗽反射 31 咳嗽 二 咳嗽的诊断思路 1 咳嗽时间 美国胸科医师学会认为 儿童慢性咳嗽的定义以咳嗽持续时间超过4周为宜 急性咳嗽 4周 成人 8周 32 咳嗽 2 患儿年龄 不同病理损害常常发生在不同年龄阶段 1岁以下婴幼儿 先天性畸形 先天性及新生儿感染 风疹 衣原体肺炎 吸入性肺炎 百日咳 1 5岁幼儿及学龄前期 吸入异物 化脓性肺部疾患 支气管扩张 慢性肺不张 婴幼儿哮喘 5 15岁学龄期 支原体感染 神经及精神因素咳嗽 哮喘 33 咳嗽 3 咳嗽的特征 痰多易咳 支气管炎 喘息性支气管炎 支气管扩张 怪声而响 习惯性咳嗽 犬吠样咳嗽 喉炎 阵发性咳嗽 支气管淋巴结结
11、核 百日咳 痉挛样咳嗽 咳后有鸡鸣样回声 异物或支原体肺炎 34 咳嗽 断续咳嗽 衣原体肺炎 夜咳 上 下呼吸道过敏反应 晨起咳嗽 鼻窦炎 慢性支气管炎 哮喘 运动后咳嗽 哮喘 支气管扩张 睡后咳嗽消失 习惯性咳嗽 微弱无力咳嗽 神经肌肉系统疾患 35 咳嗽 4 伴有的肺部听诊 呼气性干罗音 广泛性 哮喘 局限性 异物吸入 淋巴结结核所造成的气道狭窄 呼气末细小罗音 固定 肺炎 不固定 支气管炎 吸气性哮鸣音 喉炎 局部呼吸音减低伴喘鸣音 为异物 36 咳嗽 5 对药物治疗反应 对抗生素敏感 考虑细菌性感染 支气管扩张剂有效 哮喘可能性大 对抗组胺药敏感 考虑鼻后孔溢漏 6 季节影响 冬季好发
12、 病毒性肺炎 春夏加重 为接触花粉 螨虫等过敏原引起的哮喘 37 咳嗽 7 辅助检查 血常规 淋巴细胞上升 百日咳 噬酸细胞上升 过敏性疾病或寄生虫感染 中性粒细胞上升 细菌感染性呼吸道疾病 X线检查 怀疑肺炎摄胸片 怀疑异物吸入摄胸透或三维支气管造影 支气管镜检查 怀疑肺部畸形 异物 肺活检 肺功能 助诊哮喘 38 咳嗽 符合慢性咳嗽诊断标准 病史和体检 有明确病因线索 特异性咳嗽鉴别诊断 CXR 肺通气功能 未见异常 观察随访 确诊 感染后咳嗽 选择性检查 鼻窦X片 24h食管pH监测 支气管镜 CT 血清IgE和SIgE 皮肤过敏试验 诱导痰等 明确诊断与治疗 ENT就诊 上气道咳嗽综合
13、症 无效 治疗 无效 有效 支气管激发试验 CVA 诊断性治疗 按UACS CVA GERC顺序进行 有效 确诊 39 咳嗽 三 咳嗽的诊断注意点 1 大多数咳嗽患儿 通过全面的病史询问和体格检查 可以发现导致咳嗽的原因 2 儿童咳嗽尽量避免使用具有成瘾性的中枢镇咳药 如吗啡 可待因等3 有部分患儿需要进行诊断性治疗的辅助才能作出诊断 但不能单纯靠诊断性治疗来作出最终诊断 40 腹痛 41 腹痛 一 腹痛的确认 1 新生儿 婴幼儿表述腹痛是一大难题 婴幼儿多无自述腹痛能力 仅以其表现被家长及医生理解为腹痛 如 阵发性或持续性哭闹 双下肢蜷曲 面色苍白 拒食或精神萎靡等 42 腹痛 2 幼儿及学
14、龄前儿童初步具有了表述腹痛的能力 但准确性差 评估时需要谨慎 43 腹痛 二 腹痛的诊断思路 1 年龄2 性别3 有无诱因 44 腹痛 4 腹痛特点 阵发性疼痛或绞痛 有梗阻性疾病 或胃 肠 胆管等空腔脏器的痉挛 持续腹痛 加剧多见于胃肠穿孔 持续性钝痛 改变体位时加剧 拒按 常为腹腔脏器炎症 包膜牵张 肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致 隐痛 多见于消化性溃疡 45 腹痛 5 腹部体征 家长让孩子仰面躺在床上 下肢弯起来 家长一边与孩子交谈 一边用温暖的手指平贴在孩子的腹壁上 手指轻弯曲感觉孩子腹壁肌肉的紧张度 柔软无抵触感 则一般病变较轻或者是功能性病变 如果腹壁硬或者孩子不让抚摩腹部或者全腹疼
15、痛 则大多是器质性病变 46 腹痛 6 伴随症状 伴有发热 先发热 多为内科疾病 后发热 多为外科疾病 伴有恶心呕吐 多为消化道病变 有明显胀气 提示肠梗阻 伴有皮肤出血点 瘀斑和黄疸 流脑 HSP 败血症 肝胆疾病等 47 腹痛 急性腹痛伴中毒性休克 胃肠穿孔 急性胰腺炎等 腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按 常有局限性或弥漫性腹膜刺激症 如阑尾炎 腹膜炎等 48 腹痛 7 腹痛部位 上腹正中痛 多为胃 胰腺疾病等 需要警惕胸膜炎 大叶性肺炎 右上腹痛 多为肝 胆疾病 左上腹痛 多为脾脏创伤等 警惕下壁心梗 脐周围痛 多为肠痉挛 过敏性紫癜 肠炎等 49 腹痛 右下腹痛 多为急性阑尾炎 肠系膜淋巴结
16、炎 肠结核 输尿管结石等 左下腹痛 肠道疾病 粪块性肠梗阻 输尿管结石 脐下痛 多为膀胱炎 粪块性肠梗阻等 50 腹痛 主诉腹痛或查体表现为腹痛 病史 体检 确认腹痛 血 尿 粪常规 压痛 肿块等 器质性病变 辅助检查 功能性 症状消失 小儿内科疾病 保守治疗继续观察 拟诊某疾病 观察或保守治疗 症状缓解或消除 随访观察 症状加重或体征阳性 改变治疗方案 症状未缓解或加重 小儿外科会诊 特殊检查 手术探查 51 腹痛 三 诊断需要注意的问题 1 当鉴别器质性与功能性疾病有困难时 应多考虑器质性疾病 在没有排除器质性疾病时 不能轻易下功能性疾病的诊断 2 要警惕肠道外感染引起的腹痛 3 两岁以下婴幼儿莫名其妙哭闹 需要警惕腹痛可能 52 小结 1 重视病史采集及体格检查 2 多看书 注意知识的积累 掌握常见病的疾病特点 打好扎实的基本功 3 由常见病开始考虑 慢慢转向考虑少见及罕见疾病 4 对于某些特殊疾病的特殊症状 要心中有数 要考虑到 53 谢谢 54
