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1、肾穿刺活检术的准备和操作方法 大连市中心医院肾内科刘红 1 经皮肾活检术的定义 肾活检 是在B超定位下 用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾脏下极取材后 经电子显微镜 光镜及免疫荧光检查 作出肾脏病理诊断的方法 2 经皮肾活检术的发展史 1923年 首例开放肾活检 1934年 首例经皮肾活检 1944年 首例X线造影定位下的经皮肾活检 1961年 超声引导下经皮肾活检 1984年 超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广 国内开展经皮肾穿刺活检 兴盛于1980年以后 3 方法简介 开放肾活检 Openrenalbiopsy 经皮肾活检 percutaneousrenalbiopsy 经静脉肾活检 Tr
2、ansvenousrenalbiopsy 腹腔镜下肾活检 Laparoscopicrenalbiopsy 4 肾活检病理检查的意义 1 明确肾疾病的病理变化和病理类型2 根据病理变化 病理类型和严重程度制定临床治疗方案3 根据病理变化 病理类型和严重程度判断预后4 通过重复肾活检 探索其发展规律 修正治疗方案5 丰富临床病理资料 发现新的肾疾病6 有助于科研 推动肾脏病学发展 5 适应证 急性肾炎综合征 肾功能急剧坏转 疑急进性肾炎时 应尽早穿刺 按急性肾炎治疗2 3月病情无好转应做肾穿 原发性肾病综合征 先治疗 激素规则治疗8周无效时肾穿刺 或先穿刺 根据病理类型有区别的治疗 无症状性血尿
3、变形红细胞血尿临床诊断不清时 无症状性蛋白尿 蛋白尿持续 1g d诊断不清时应做肾穿刺检查 原发性肾脏疾病 6 适应证 继发性或遗传性肾脏病 临床怀疑无法确诊时 临床已确诊 但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺 急性肾功能衰竭 临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺 包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转 移植肾 肾功能明显减退原因不清时 严重排异反应决定是否切除移植肾 怀疑原有肾脏病在移植肾中复发 7 禁忌证 肾穿刺是一种创伤性检查 选择穿刺病例时不但需掌握好适应征 还要认真排除禁忌征 绝对禁忌证 明显出血倾向 重度高血压 精神病或不配合操作者 孤立肾 小肾 相对禁忌证 活动
4、性肾盂肾炎 肾结核 肾盂积水或积脓 肾脓肿或肾周围脓肿 肾肿瘤或肾动脉瘤 多囊肾或肾脏大囊肿 肾脏位置过高 深吸气肾下极也不达十二肋下 或游走肾 慢性肾功能衰竭 过度肥胖 重度腹水 心功能衰竭 严重贫血 低血容量 妊娠或年迈者 8 术前准备 交代病情向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症 并征得患者本人及家属同意 向患者解释肾穿刺操作 解除病人的恐惧心理 以取得病人的配合 让其练习憋气 肾穿刺时需短暂憋气 及卧床排尿 肾穿后需卧床24小时 以便密切配合 交待相关注意事项 必须取得书面同意 告知肾活检可能引起的各类并发症 9 术前准备 化验检查 常规化验出凝血时间 纤维蛋白原及
5、凝血酶原时间 血肌酐和尿素氮等 查血型 血常规 备血 术前常规清洁肾区皮肤 双肾彩超检查 了解双肾大小 形态和肾皮质厚度 排除孤立肾 多囊肾等禁忌证 高血压患者控制血压 10 术前准备 患者准备抗凝治疗者术前停药 3d 复查凝血指标受检者术前12 24h内排便剧烈性咳嗽 腹痛及腹泻 推迟肾活检女性应避开经期 非急诊肾活检 控制血压在理想范围焦虑及不合作者酌情用镇静剂可能发生出血并发症者术前维生素K及止血药 11 操作步骤 穿刺针 全自动穿刺枪 12 操作步骤 体位受检者取俯卧位 腹部肋缘下 相当于肾区位置 垫以5 10cm棉枕减少肾脏移动 双上肢置于两侧 头向一侧偏斜 平静呼吸 皮肤消毒1 碘
6、伏消毒液 2遍 消毒范围上至肩胛下线 下至髂后上棘连线 两侧至腋后线 铺巾 13 操作步骤 选择B超探头及穿刺针固定器可选矩阵或扇形探头 穿刺针与固定器相匹配 固定器能将进针途径调整至合适的角度 术前消毒探头及固定器 因B超定位及深度测定准确 现无需探测针预定位 局麻 1 普鲁卡因或2 利多卡因 14 操作步骤 1 穿刺点定位 实时B超定位与引导 15 操作步骤 2 局麻 皮内及沿进针途径皮下局麻 16 操作步骤 3 局麻后 尖刀切开穿刺点皮肤 在超声引导下进针 当针尖抵肾被膜致凹陷时 嘱患者吸气后憋气 发射活检枪迅速拔针 4 常规取2 3针 固定标本 分别送光镜 电镜和免疫荧光检查 5 术后
7、穿刺点加压沙袋20min 嘱患者平卧24h 多饮水 密切观察尿常规及血压变化 必要时超声复查 以检出肾小球作为取材成功 获得10个以上肾小球为满意标本 17 操作步骤 标本长度肾组织长1 0 1 5cm 标本过短肾小球数少 过长则易穿通肾脏 致包膜下血肿和 或肉眼血尿 通常1 2次取到足够肾组织合格组织应包括皮质和髓质取组织不够或空穿时可重复穿刺 18 操作步骤 送检按要求分割肾组织及处理 即刻送检行光镜 免疫病理和电镜检查光镜10 的中性福尔马林溶液和 或升汞 苦味酸电镜3 75 的冷戊二醛免疫荧光低温生理盐水纱布特殊要求者用相应的固定液 19 操作步骤 伤口处理肾穿刺术后伤口敷以纱布 胶布
8、固定 20 注意事项 用手大鱼际部 或手指 在体表进针部位施压 平车送患者回病房自体肾活检者施压穿刺点1 3 移植肾活检者压迫穿刺点30 21 注意事项 小心平移患者上床 嘱平卧位 严格腰部制动6h 四肢可放松 缓慢小幅度活动 严禁翻身及扭转腰部 自体肾及移植肾活检术后均需卧床12h 如无高血压 肾功能不全等高危 因素常规监测 术后6h内 血压 脉搏 尿色 肤色 出汗情况 腰腹部症状及体征 22 注意事项 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规 血细胞比积腰腹部疼痛显著者查B超 观察有无肾包膜下血肿避免或及时处理便秘 腹泻及剧烈咳嗽禁止剧烈运动或重体力劳动 术后3周内 23 并发症及其处理 血尿术
9、后镜下血尿 绝大多数 肉眼血尿2 7 积极止血措施血细胞压积 6 或Hb 2g L或血流动力学不稳定 必须补液促尿液排出 保持泌尿道通畅 防止血凝块堵塞尿道血细胞压积及Hb继续 及时输血 选择性肾动脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血 24 并发症及其处理 肾周血肿肾活检后3 5d低热 腰痛 B超证实 肾周小血肿卧床休息自行消散 无后遗症 较大血肿3月内吸收严重大血肿处理同严重肉眼血尿者 25 并发症及其处理 尿潴留协助排尿或行导尿术明显肉眼血尿 尿中血凝块多者 易尿路梗阻导致严重尿潴留 应行经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱 直至肾出血中止 26 并发症及其处理 动静脉瘘术后动静脉瘘者少数肾活检后无法解释的高血压移植肾受者活检部位闻及血管性杂音确诊多普勒超声检查或肾动脉造影多数患者1 2年内自发缓解严重者栓塞治疗 选择性肾动脉造影时采用 27 谢谢 28
