心肺复苏_2016

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1、心搏骤停与心肺脑复苏 上海瑞金医院急诊科徐伟 第一节概述 心搏骤停 是指心脏突然停搏 心音消失 重要脏器 特别是脑组织的严重缺血缺氧 以致出现呼吸停止 意识丧失等一系列症状 概述 心脏停博 指各种慢性疾病的晚期于临终前表现的心搏停止 猝死 是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者 突然发生意料之外的循环 呼吸停止 在发病后6小时内死亡 鉴别 心脏骤停cardiacarrest心脏停搏asystole心脏猝死suddencardiacdeath 是指心脏射血功能 搏动 突然终止 导致全身血液循环处于停止状态 未预料的 刚发生的停搏 是任何患慢性病者在死亡时的必然结果 心跳都会停止 这就称为

2、心脏停搏 而非 骤停 二者有本质的不同 预料之中的停搏 是指由于心脏原因引起 以急性症状开始一小时内 骤然丧失意识为前提的 无法预料的自然死亡 强调自然 快速 不被预知 LasVegas 拉斯维加斯 心脏猝死抢救成功率是全世界最高 74 重视当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施 普及当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救 复苏知识灌输到了公众 LasVegas的经验 WhathavebeendoneinUS 美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班 通过考试后 可获得CPR培训证书在美国学校里 普遍开设复苏急救常识课程 心脏骤停的严重后果以分秒计算 3 5秒 黑蒙

3、5 10秒 昏厥 意识丧失15秒 出现阿斯综合症30秒 60秒瞳孔散大4分钟 开始出现脑死亡6分钟 开始出现脑细胞死亡10分钟 脑死亡 植物状态 黄金4分钟 2020 4 26 开始抢救时间成功率6分4 10分0 09 时间与抢救成功率 4分钟内复苏 近50 的人救活 4 6分钟开始复苏者 仅10 可以存活 超过6分钟开始复苏者 存活率仅4 10分钟以上开始复苏者 存活可能更小 12分钟以上开始复苏者 几乎无存活可能 由最初目击者开始复苏最为有效 心跳停止 美国 迄今已有5000万人 占全国1 4的人口 接受这一救生术 每年平均20万猝死者接受现场心肺复苏初级技术 其中7万人获救 挪威 在19

4、65年就把心肺复苏初级技术放入学校课程中 全国200人口中有40万人受训 在15年中就有1000名溺水者经现场心肺复苏后获救 日本 消防厅每年印发急救手册 举办急救知识讲座等方式进行教育 听众每年达15万人 德国 把是否掌握心肺复苏初级救生术作为驾驶员获得驾驶执照的依据之一 中国 心肺复苏的普及率不到1 我国猝死抢救成功率还不到万分之一 心肺复苏的国民普及率 12 时间就是生命 院外死亡率高的原因 最初目击者不懂急救方法在呼叫救护人员 等待中耽误了时间最初目击者作出了错误的处理 心脏骤停的原因1 心源性原因 心脏疾病 冠心病 主要病因非粥样硬化性冠状动脉病心肌疾病主动脉疾病瓣膜性心脏病其他 2

5、 非心源性疾病原因呼吸停止严重酸碱失衡及电解质紊乱药物中毒或过敏麻醉和手术意外意外事件 电击 雷击 溺水各种原因引起的休克和中毒其他 临床诊疗技术操作等 心脏骤停的类型 心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止心电 机械分离 心室颤动 心肌纤维快速不规则颤动 不同步快速收缩 ECG QRS波群消失 代之以振幅与频率极不规则的颤动波 频率200 500次 分 心室颤动成人占80 常见原因为急性心肌梗塞 急性心肌缺血 低血钾 药物中毒 触电早期等等 较易复苏成功 心室停顿 心室静止 ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全无收缩 ECG无心室

6、激动波 偶见P波 心室静止常见原因为高血钾 室性自主心律或病态窦房结综合征 高度或完全性房室传导阻滞等 小儿心室静止约占78 室性心律的发生率 10 心肌完全失去电活动力 较难复苏成功 心电 机械分离 electro mechanicaldissociation EMD缓慢无效的心室自主节律 QRS波群宽而畸形 低振幅 20 30次 分以下 心电 机械分离常见于广泛的心肌损害 或其他原因引起的心脏破裂 心包填塞或严重休克等 常是心脏处于 极度泵衰竭 状态 心脏已无收缩能力 较难复苏成功 为死亡率极高的一种心电图表现 心跳骤停结局 三种类型的血流动力学结局相同 心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室

7、颤动值得高度重视 室颤发病率最高复苏成功率最高 心脏骤停的临床表现 意识突然丧失或伴有短阵抽搐大动脉搏动消失 血压测不出心音消失瞳孔散大 常于心脏停搏30 40秒钟后才出现 1 2分钟后才固定 面色苍白 青紫呼吸呈叹息样或停止 多发生在心跳停止后30秒内 心脏骤停的诊断 意识突然丧失大动脉搏动消失 颈动脉 股动脉 肱动脉 呼吸消失 在诊断和急救时应注意避免 不要等待静听心音不要等待心电图的检查不要等待测血压 以节省更多的时间 颈动脉位置从体表观察 颈动脉位于喉部甲状软骨两侧 胸锁乳突肌的内侧 股动脉位置在腹股沟中点处位置表浅 可摸到搏动 是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位 肱动脉搏动位置 肘

8、窝向上2厘米臂内侧 肱动脉平第4肋软骨 第二节心肺脑复苏 心肺脑复苏 CPCR 是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环 呼吸和中枢神经系统功能为目的的抢救措施 心肺复苏是其基础 必须争分夺秒 正确施行 心肺复苏CardiopulmonaryResuscitationCPR 针对心跳 呼吸停止所采取的抢救措施 即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环 用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸 达到恢复苏醒和挽救生命的目的 心肺脑复苏 Cardio Pulmonary CerebralResuscitationCPCR 心搏呼吸骤停病人复苏的成功 并非仅指心搏和呼吸的恢复 而必

9、须达到神经系统功能的恢复 脑复苏决定患者的生存质量 心脏骤停4分钟内进行BLS 8分钟内进行心脏除颤 存活率可达40 心肺复苏发展简史 圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述 公元前1300年 金匦要略 公元2世纪 徐徐抱解 一人以手按胸上数动之 一人摩锊臂胫屈伸之 若已僵 但渐渐强屈之 如此一炊顷 气从口出 呼吸眼开 1950 1960 1966 封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合 心肺复苏术诞生 ZOLL提出电击除颤 和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术 强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复 诞生了心肺脑复苏的新标准 200020052010 美国的P

10、eterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人 1985 发展为心肺复苏学 每隔5年更新心肺复苏指南 心肺复苏发展简史 20世纪60年代是现代心肺复苏起始的里程碑 口对口人工呼吸胸外心脏按压心脏电击除颤 口对口人工呼吸 1957年PeterSafar对一群箭毒中毒的志愿者试验发现 过伸头部可以保证气道开放 口对口人工通气是迄今为止所有通气方法最有效的 从此确立了复苏中口对口人工通气的作用 胸外心脏按压 1960年PeterSafer将口对口呼吸和胸外心脏按压有机结合起来组合基本的心肺复苏术 CPR 归纳为ABC步骤 1966年美国医学会引用了上述成果 推广徒手CPR 徒手

11、心肺复苏术为基本生命支持手法和技术 美国和欧洲平均每天能挽救近1000例院外猝死病人 电击除颤 1956年Zoll首次报道应用电休克除颤抢救成功1例心室纤颤患者 还证明电除颤技术可以终止临床上任何类型的快速性心律失常 1961年Lown等人发明了应用R波触动同步电除颤技术 该方法有效的防止了刺激落在心动周期的易损期上 较安全可靠 Lown将该法命名为心脏电击除颤或电复律法 cardioversion 现代心肺复苏术的进展 1960年以后 胸外按压 人工呼吸 电击除颤成为基本心肺复苏术的三大要素 20世纪80年代脑复苏 cerebralresuscitation 又被推至复苏学前沿 持续生命支持

12、的理论得以发展 这是因为脑及其他重要脏器的复苏成功和充分血液再灌流与否决定着心肺复苏成功后病人生存质量 20世纪90年代由于循证医学发展的推动 人工通气 辅助循环装置等技术又有更深入的研究 改进方法 增加器材评估措施等带来心肺复苏术的快速进步 1992年10月美国心脏病协会正式提出了 生存链 的概念 心脏骤停的存活率与生命链的 四个早期 息息相关 早期识别危险征兆 求救并启动EMS系统 早期基本心肺复苏 早期电除颤 早期ALS 1998年正式提出早期应用AED进行除颤的重要性 是另一个革命性飞跃 AED是21世纪心脏骤停的 灭火器 AED的使用可将猝死患者生存率提高到50 美国AHA于1974

13、 1980 1986 1992年以及欧洲复苏学会1992 1996 1998年均发表过复苏指南 2000年国际复苏指南的制定 首次由世界各国专家共同参与联合制定 其内容更具广泛性 先进代表性 权威性 由美国心脏协会 mrician eart sociation 和国际复苏联合委员会 nternationaLiaisonCommitteeonResuscitation 联合举办2005年心肺复苏 和心血管急诊 科学治疗推荐国际会议于2005年1月23至29日在美国南部城市达拉斯举行 2005年以来CPR的新进展 2005年版CPR指南最有争议的问题和主要变化是单人CPR时 将按压 通气比由15

14、2改为30 2和除颤从连续3次改为1次并立即CPR 以减少胸外按压中断 强调胸部按压 有效 不间断 2010年1月31日 2月6日国际复苏联合会 ILCOR 和美国心脏协会 AHA 共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南 CPR 暨心血管急救 ECC 国际科学共识推荐会既要 2010年10月18日 美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南 2010指南的新主张 更强调尽早的有效心脏按压有力和快速不少于100次 分胸骨下压5cm胸廓回弹压 放时间相等减少中断时间步骤由ABC变为CAB 非专业人士 删除流程中的呼吸判断 非专业人士 2010指南的新主张 成人 儿童CPR按压

15、 通气比为30 2婴儿15 2每次人工呼吸1秒钟见到胸部起伏500ml 600ml避免过度通气 2010指南的新主张 心脏除颤时仅做1次电击之后立即行CPR每2分钟检查1次心律认可1 8岁儿童使用体外自动除颤仪 AED 有条件的 1岁以下幼儿也可应用AED 2015版AHA的CPR和ECC指南发布 1 生存链一分为二 分为院内和院外2 体征评估由三步合并为两步 评估意识后同时评估呼吸和脉搏3 先按还是先电 先1 5 3分钟的CPR 一旦除颤器准备就绪 就直接除颤4 胸外按压频率100 120 分 深度5 6厘米5 按压间隙不倚靠患者胸部 保证胸廓充分回弹6 按压比例限定 减少中断 中断控制在1

16、0S之内 即每次人工呼吸10S之内 胸外按压频率100 120 分 按压呼吸比30 2 每次人工呼吸 10S 3 4次 分 2005版生存链 生存链 心肺复苏治疗的协作体系最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链成人生存链 四 早 早进入急救系统早初级心肺复苏早除颤早高级心肺复苏 2010版生命链 延长至5环节 2020 4 26 2 生存链 一分为二 AHA成人生存链分为两链 一链为院内急救体系 另一链为院外急救体系 2015版生命链 2020 4 26 院外急救 手机时代 充分利用社会媒体呼叫施救者 手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用 2020 4 26 院内急救 院内急救应以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组 RRT 和紧急医疗团队系统 MET 2015版心肺复苏指南 在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动 合理培训 使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率 1 基础生命支持 BLS 2 高级生命支持 ACLS 3 延续生命支持 PLS 国际规范化复苏术分为三个阶段 基础生命支持BLS BLS是心脏骤停后挽救生命的基础 主要是指徒手实施CPR