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1、静脉血栓栓塞症 VTE 的诊治和预防 哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科全省血管外科诊疗技术巡讲2020 4 26鸡西 1 内容提要什么是VTE VTE的发病机制VTE的表现和诊断VTE的治疗VTE的预防 什么是VTE 静脉血栓栓塞症 VTE 的概念 静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism 简称VTE 是指血液在静脉内不正常的凝固 使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成 Deepveinthrombosis DVT 和肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE VTE为常见病症 是患者发病和死亡的重要原因之一1 2 1 CohenATetal ThrombH
2、aemost2007 98 756 764 2 DobeshPP Pharmacotherapy2009 29 943 953 DVT与PE的联系 VTE是人类健康严重的威胁 RogerVL etal Circulation 2011 123 4 e18 e209 CohenAT etal ThrombHaemost 2007 98 756 764 NaessIA etal JThrombHaemost 2007 5 4 692 699 在西方国家 每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡 每年死亡人数超过843 000PE是猝死的主要原因之一 约占院内死亡的10 如不预防 住
3、院患者发生VTE的风险极高 基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断 HirshJetal Chest 2008 133 suppl 71S 110S 肺栓塞 PE 占心血管疾病的第三位 仅次于缺血性心脏病和脑卒中1在美国 每年导致约300 000例死亡2根据一项欧盟6国有关VTE发生情况的研究显示 每年症状性VTE发生总数估计超过100万3 VTE流行病学 HawkinsD Pharmacotherapy2004 24 179S WakefieldTetal ArtThrombVascBiol 2008 28 387 391 CohenAT etal ThrombHaemost 2007
4、 98 756 764 VTE 容易漏诊 应重视预防 GoldhaberSZetal AmJMed 982 73 822 826 2 SandlerDA etal JRoyalSocMed 1989 82 203 205 约80 DVT是临床无症状的 70 的致死性PE死后才能被发现125 的会发生猝死1沉寂的杀手 血栓后综合症Post thromboticSyndrome PTS 疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡 静脉血栓栓塞 VTE 的远期危害 2006 10 6 静脉性营养不良 VTE是如何发生的 血流淤滞 高凝状态 血管壁损伤 Virchow s三要素 血栓形成 RudolfVirchow 1
5、821 1902 恶性肿瘤妊娠和围产期创伤 烧伤或下肢 髋部 腹部或骨盆手术肾病综合征红细胞增多症感染 脓毒血症易栓症炎性肠道疾病口服避孕药激素治疗化疗 免疫抑制治疗 创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管 中心静脉置管 房颤左心室功能障碍活动受限 术后制动 或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤 肥胖或妊娠造成的静脉受压 高凝状态 血管壁损伤 血流淤滞 维柯氏三角 Virchow striad 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾科 儿科 妇产科 静脉血栓栓塞外科和内科 心脏科 血栓栓塞性疾病 住院患者 神经外科 血
6、液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 癌症患者的VTE风险是非癌症患者的至少六倍 癌症患者DVT的风险增加数倍 住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大 基于人群的研究发现 癌症患者血栓形成的风险增加4 1倍 接受化疗的患者风险增加6 5倍 癌症患者VTE的发生与发展和生存率的大幅度降低有关 JClinOncolDec 2007HirshJ etal Chest2008 133 381S 453S VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一 静脉血栓栓塞症 VTE 为癌症患者的主要并发症 发生率为4 20 VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一 尸检发现 癌症患者VTE发生率为50
7、JClinOncol Dec 2007 DVT临床可能性评分 Wells方法 WellsPSetal Lanet 1997Dec20 27 350 9094 1795 8 PE临床可能性评分 Wells方法 WellsPSetal ThrombHaemost 2000Mar 83 3 416 20 分型上肢深静脉血栓形成上 下腔静脉血栓形成上腔静脉DVT 肿瘤压迫等原因下腔静脉DVT 下肢DVT蔓延所致下肢深静脉血栓形成最常见 深静脉血栓形成 DVT 警惕VTE的早期表现 下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难 低氧 患者能平卧不明原因胸痛 咯血不明原因低血压 休克或心脏骤停不明原因心悸 心动过速不
8、明原因晕厥上述表现与原基础心 肺等疾病不相称上述表现发生在术后较长时间制动后下地活动后发生 警惕VTE的早期表现 诊断辅助手段 多普勒彩超 无创 首选静脉造影 金标准 CTV 对股静脉以上的血栓 敏感性98 100 特异性94 100 对于小腿血栓的诊断率仍较低核素 99mTc apcitide 敏感性59 81 特异性65 77 CTPA 肺动脉CT 诊断肺栓塞 PE D 二聚体的敏感性可以达到96 8 特异性仅35 2 其它可以引起D Dimer升高的原因 DIC 恶性肿瘤 术后 惊厥 感染 外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系 临床DVT可疑 低危病人 高危病人
9、 D 二聚体检测 静脉超声检查 排除DVT 静脉超声检查 诊断DVT 排除DVT 诊断DVT D 二聚体检测 排除DVT 静脉造影 排除DVT 诊断DVT VTE的治疗 VTE的治疗 抗凝 VTE的一线治疗方案导管溶栓 碎栓手术取栓下腔静脉滤器 中国DVT治疗指南 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 抗凝药物 普通肝素需监测APTT 血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90 严重出血并发症较少 较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安
10、全性优良其他新型抗凝药物 溶栓治疗 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 导管接触性溶栓 Catheter directedthrombolysis CDT 溶栓导管栓内直接注入溶栓药物 介入下 提高血栓溶解效率 减少了药物用量 出血风险 增加近期的血管通畅率降低远期的血栓后综合征 生活质量 导管接触性溶栓 Catheter directedthrombolysis CDT 入路 腘静脉大隐静脉小隐静脉逆行溶栓药物 尿激酶 首选 重组t PA链激酶 手术治疗 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 下
11、腔静脉滤器植入 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 永久型TrapeaseGreenfield titanium Birdsnest 可回收型 临时滤器 OpteaseBardRecoveryCook GuntherTulip 腔静脉滤器类型 下腔静脉滤器植入 临时滤器的取出 VTE的预防 DVT预防方法 基本预防措施物理预防药物预防 基本预防措施 手术操作仔细 轻柔 避免损伤静脉内膜规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动 尽早下床术中和术后补液 多饮水 避免脱水改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖 血脂 间歇充气加压装置 压力梯度弹力袜
12、 抗凝药物有效降低VTE的发生率 GeertsWH etal Chest2001 ErikssonBl etal NEnglJMed 2008 LassenMR etal NEnglJMed 2008 总体DVT发生率 X因子抑制剂 两版中国DVT指南均建议 DVT患者长期抗凝治疗 2008年指南 2012年指南 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现 15 50 有症状的血栓发展和 或复发性静脉血栓事件 长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和 或 血栓复发 各种类型的手术VT
13、E的风险评估 邱贵兴等中华骨科杂志June2009 Vol29 No 6 药物预防方法 普通肝素需监测APTT 血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90 严重出血并发症较少 较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物 药物预防禁忌症 近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于上20 109 L肝素诱导血小板减少 HIT 禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林 理想的抗凝药物 口服起效迅速治疗窗宽固定剂量不需要凝血功能的监测与食物和其他
14、药物之间相互作用少 2012中国DVT指南 新型口服抗凝药物 NOACs 2012年 抗凝治疗推荐药物 2008年 普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂 普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠直接II因子抑制剂 达比加群 1 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期2 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 2012中国DVT指南 新型口服抗凝药物早期治疗推荐直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 50 VTE预防新选择 利伐沙班 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白 血栓形成 利伐沙
15、班 口服 一天一次生物利用度高 10mg 80 100 快速起效 给药后2 4小时血药浓度达峰 固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响 全球第一个直接Xa因子抑制剂 单靶点 凝血酶原 年 首次症状性DVT后复发风险 一所意大利大学血栓门诊的前瞻性的队列研究 纳入355例 1986年1月 1991年12月发生首次症状性DVT的患者 Prandonietal AnnInternMed 1996 125 1 7 不同诱因导致的首发VTE后复发VTE风险 非外科因素 骨折 内科疾病 制动 旅行或服用激素 Lancet 2003 362 523 526 2年内VTE的再发率 VTE复发的高危因素 进展期肿
16、瘤制动的慢性疾病患者原发性或特发性VTE易栓症家族史具有血栓形成倾向的患者 如蛋白c 蛋白s缺乏 同型半胱氨酸水平升高等 抗磷脂综合征等风湿性血管疾病肥胖 BMI 30 血浆D dimer持续阳性近端静脉残存血栓腔静脉滤器置入者 ArchInternMed 2000 160 761 768 Blood 2002 100 3484 3488ArteriosclerThrombVascBiol 2009 29 298 310 ArchInternMed 2006 166 729 736 ThrombHaemost 2001 86 452 463 AnnInternMed 2008 149 481 490 2012中国DVT指南 新型口服抗凝药物长期治疗推荐直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 总结 血栓栓塞性疾病 VTE 发病率高 是常见于多个临床学科的严重疾病 临床医生应能够识别VTE的危险因素 并用物理 药物等方法积极预防VTE的发生 VTE的综合防治十分重要 预防和治疗措施中 抗凝治疗占有基础性的重要位置 新型口服抗凝药物可以降低出血并发症发生率 提高抗凝的安全性 通过接触性溶栓 滤器植入等
