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1、 强直性脊柱炎诊治进展解放军174医院风湿免疫科林志翔 1 一 概念二 表现三 特点四 病程演变五 诊断六 治疗 2 概念强直性脊柱炎 AnkylosingSpondylitis AS 是一种慢性进行性疾病 主要侵犯骶髂关节 脊柱骨突 脊柱旁软组织及外周关节 并可伴发关节外病变 如心脏 眼部 肾脏等 严重者可发生脊柱畸形和关节强直 我国的患病率约为0 3 3 AS在50年代前后一直被认为是类风关的亚型 错误把AS称为类风湿脊柱炎或类风湿关节炎的中枢型 70年代公认为是一组独立的关节炎 80年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡 眼炎 皮疹等统称为血清阴性的脊柱关节病 SpA 90
2、年代提出未分化型脊柱关节病 4 多数的临床医生对以AS为典型表现的这一类脊柱关节病 SpA 是知其然 而不知其所以然 由于不充分认识脊柱关节病 导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实 或误诊误治 或疾病未能早期确诊而得不到控制 进行性发展至脊柱强直 关节 尤其是髋关节 强直 乃至残废 5 脊柱关节炎 SpA 主要表现中轴受累 脊柱炎症关节内关节炎外周附着点炎 6 4 炎性腰背痛 IBP 7 心脏 主动脉瓣关闭不全 心脏传导阻滞 眼 急性前葡萄膜炎 肺 限制性肺疾病 肺尖纤维化囊性变 肾 淀粉样变 皮肤 银屑病样改变及指甲损害 马尾综合征骨质减少骨质疏松脊柱骨折 肠道 炎性肠病 镜下炎性病变
3、 肢端指炎 SpA的关节外表现 8 血清阴性的脊柱关节病 SpA 的比较强直性Reiter幼年型强银屑病炎性肠病脊柱炎综合征直性脊柱炎关节炎关节炎发病年龄女男 女男 女男 女男 女起病方式慢不定不定慢慢骶髂关节炎对称不对称不定不对称对称骶髂关节炎100 50 50 20 20 或脊柱炎眼葡萄膜炎 或结膜炎皮肤或 指甲病变尿道炎 主动脉瓣 闭锁不全HLA B2790 95 70 90 80 20 5 阳性者周围关节炎40 90 90 90 常见 9 SpA具有如下一些共同的特点 1 家族聚集现象2 与HLA B27有密切关系 其阳性率见于50 银屑病及肠病性脊柱炎 90 以上强直性脊柱炎 3 与
4、肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性 如强直性脊柱炎与肠道的肺克雷白杆菌相关 Reiter综合征与福氏痢疾杆菌相关 反应性关节炎与沙门杆菌 痢疾杆菌相关 10 4 临床有以下表现可单独或重叠出现 眼炎 口腔 肠道和生殖器溃疡 尿道炎 前列腺炎 结节性红斑 银屑病样皮疹 坏死性脓皮病 血栓性静脉炎等 5 外周关节炎常为本病突出表现 下肢关节多于上肢 常为不对称性 6 无类风湿结节 11 7 类风湿因子阴性 8 骶髂关节炎 有脊椎和各大关节受累可能性 9 基本病理改变为肌腱端病或附着点炎 足跟痛 足掌痛都是常见的附着点表现 12 强直性脊柱炎 AS 病程演变 放射学前阶段 USPA 放射学阶段 AS 背
5、痛 MRI 可提示骶髂关节炎 背痛放射学骶髂关节炎 背痛韧带钙化 时间 Years 13 强直性脊柱炎 AS 自然演变过程 14 诊断强直性脊柱炎的ACR纽约标准 1984年修订 临床标准 1 下腰部疼痛至少持续3个月 活动后减轻 休息后不消失2 腰椎活动受限 矢状面与额状面 3 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS 至少1条临床标准 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 诊断标准 ArthritisRheum1984 27 361 368 15 骶髂关节炎的X线分级 0级 正常 normal 1级 可疑骶髂关节炎 suspicious 2级 轻度骶髂关节炎 minimal 3级 中
6、度骶髂关节炎 moderate 4级 骶髂关节强直 ankylosis 16 09年3月国际脊柱关节炎评估工作组 ASAS 发布中轴型脊柱炎分类标准 17 腰背痛持续至少3个月 发病年龄小于45岁 若符合以下任何一条标准 即可诊断中轴型SpA 1 经影像学证实的骶髂关节炎 至少一项脊柱关节炎特征 见下图 2 HLAB27阳性 至少另外两项脊柱关节炎特征 见下图 经影像学证实的骶髂关节炎定义如下 符合任意一条 1 MRI检查提示骶髂关节活动性急性炎症 高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎 见下图 2 根据1984年修订后的纽约标准 骶髂关节炎影像学改变确切 见下图 18 或 ASAS中轴型SpA
7、的分类标准 起病年龄 45岁 慢性腰背痛 3个月 SpA特征 IBP关节炎起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎指 趾 炎银屑病克罗恩病 溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA B27阳性CRP升高 影像学提示骶髂关节炎 1条SpA特征 HLA B27阳性 2条SpA特征 影像学提示骶髂关节炎 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变 根据1984年修订的纽约标准 敏感性82 9 特异性84 4 n 649患者有慢性背痛 并且起病年龄 45岁 单独影像学 骶髂关节炎的敏感性为66 2 特异性为97 3 CRP升高是SpA特征中的一项 R
8、udwaleitMetal AnnRheumDis 2009 68 777 783 诊断标准 19 血清阴性的脊柱关节病 SpA 特佂 20 炎性腰背痛 IBP 定义新标准国际脊柱关节炎评估工作组 ASAS 强调 炎性腰背痛 IBP 为脊柱关节病 SpA 和强直性脊柱炎 AS 分类标准的重要指标 IBP定义 对年龄 45岁 慢性腰背痛超过3个月者 以下提示IBP 有晨僵 活动后改善而休息无缓解 因腰背痛半夜醒来 交替性臀区疼痛 研究显示 如上述4条中存在2条 诊断IBP特异性为81 2 敏感性为70 3 存在3条特异性 95 21 09年5月又推出中轴型脊柱炎分类标准中活动性骶髂关节炎的MRI
9、定义 以供临床医生更加准确地判定早期SpA 22 活动性骶髂关节炎的MRI定义 即 阳性MRI MRI可以发现诸如骨髓水肿 BMO 骨炎 滑膜炎 附着点炎和滑囊炎等与SpA相关的活动性炎症病变 其中 确实存在BMO 骨炎是定义活动性骶髂关节炎的必要证据 金标准 且有研究评估 阳性MRI对于诊断SpA的特异性约为90 23 反映活动性骶髂关节炎的骨髓水肿 BMO STIR像中BMO表现为高强度信号 骶骨椎间孔骨髓信号可作为判定骨骼正常信号的基准 受累骨髓区 箭头所指 位于软骨下以及关节旁 A C D STIR序列 BMO在T1像 B 与图A是同一个病人 中常表现为低强度信号 D 左侧髂骨BMO
10、白色箭头 STIR序列 由于本扫描切面上仅看到一个炎症信号 如要符合活动性骶髂关节炎的定义 则应在邻近切面上发现至少一个BMO信号 图 24 骨髓水肿 骨炎 25 但单独出现的其它炎症性损伤 如滑膜炎 附着点炎或滑囊炎等 而不伴有BMO 骨炎 不能定义为 阳性MRI 26 结构破坏性损伤的定义 反映骶髂关节之前发生过炎症的MRI病变 骶髂关节结构破坏性损伤可以表现为 a 软骨下硬化 b 侵蚀 c 脂肪沉积 d 骨桥 强直 27 关节旁脂肪沉积 骨桥 强直 软骨下硬化 侵蚀 28 结构性损伤 如脂肪沉积 骨硬化 侵蚀或骨性强直 提示之前很可能发生过炎症 然而目前 共识小组认为不伴有BMO 骨炎而
11、单独存在的结构破坏 不能定义为 阳性MRI 29 但在类风湿关节炎病人的手指关节中 也发现MRIBMO与病理学炎症有类似的相关性 因此 BMO可能反映了中轴型SpA的炎症 但是机械性应力也可导致BMO 而且 骶骨不全骨折 恶性骨肿瘤以及感染性骶髂关节炎也可发生BMO 对SpA相关骶髂关节炎进行鉴别诊断时应考虑到以上罕见疾病 30 2010国际脊柱关节炎评估工作组 ASAS 外周型脊柱关节病 SpA 诊断标准 SpA特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病前驱感染史HLA B27阳性影像学证实的骶髂关节炎 其他SpA特征关节炎附着点炎指 趾 炎炎性腰痛SpA家族史 外周SpA诊断 关节炎 主要指下肢非对称寡关
12、节炎 或附着点炎或指 趾 炎加 1项SpA特征或 2项其他SpA特征 敏感性 75 特异性 82 2 诊断标准 31 强直性脊柱炎 AS 治疗 32 治疗窗口期 33 34 AS的治疗目标缓解炎症 抑制新骨形成 1 控制症状和体征2 最大程度提高生活质量3 避免远期关节畸形4 保持社交能力 35 AS的治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 是AS和早期有放射学改变的中轴SpA患者的首选药物 最新研究表明 连续2年NSAID治疗甚至可能延缓放射学进展 反应不良可能提示预后差 止痛剂如对乙酰氨基酚和阿片类药物可用于NSAID治疗不满意或失败 有禁忌证和不耐受的患者 36 常用非甾体类抗炎药 NSAID
13、s 甲酸类乙酰水杨酸 阿司匹林 乙酸类吲哚美辛 舒林酸 阿西美辛丙酸类布洛芬 萘普生苯乙酸类双氯芬酸昔康类炎痛喜康烯醇酸类美洛昔康非酸类尼美舒利环氧化酶 2特异性抑制剂 塞来昔布艾瑞昔布 37 传统改变病情抗风湿药 DMARDs 柳氮磺吡啶甲氨蝶呤来氟米特对SpA的主要症状炎性腰背痛 IBP 不起作用或是作用十分有限 但对外周关节炎有效的 来氟米特对银屑病关节炎的皮疹和关节炎有效 38 生物制剂改变病情抗风湿药 DMARD TNF拮抗剂是近年脊柱炎症治疗中最具价值的进展 研究证实英夫利昔 依那西普 阿达木和戈利木单抗可明显短期改善脊柱疾病 功能和炎症指标 阿达木可延缓AS患者脊柱强直 TNF拮
14、抗剂对银屑病关节炎的外周关节症状和皮肤病变有效 依那西普对炎性肠病无效 39 肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 1 可溶性TNF 受体融合蛋白Etanercept 依那西普 国产的商品名为益赛普和安佰诺 进口的商品名为恩利 合资的商品名为强克 2 人鼠嵌合TNF 的单克隆抗体Infliximab 英夫利昔单抗 进口的商品名为类克 3 完全人源化的重组TNF a单克隆抗体adalimumab 阿达木单抗 进口的商品名为修美乐 golimumab 戈利木单抗 40 2005年瑞典卡罗林斯卡研究院Askling等的一项新研究显示 RA患者在接受TNF拮抗剂治疗后 其结核病危险可增至普通RA患者的4倍 2
15、009年8月 美国食品与药物管理局 FDA 强调当儿童及青少年接受该药治疗青少年类风湿关节炎 炎性肠病及其他炎性疾病时 癌症的危险增加 尤其非霍奇金淋巴瘤危险增加2 5倍 这类药物包括英夫利西单抗 依那西普特 etancercept 阿达木单抗 certolizumabpegol和golimumab 处于高恶性肿瘤危险的患者 如吸烟者 或慢性阻塞性肺病患者有可能增加肺癌发生危险 41 注意事项 在使用本品治疗前 应评估患者是否有感染结核病的危险因素 并应检查患者是否有潜伏性结核感染 治疗前要筛查乙型及丙型病毒感染 有活动性者不宜应用本品 乙肝病毒健康携带者使用本品治疗前需抗病毒治疗2 4周 同
16、时每1 3个月检测肝功和病毒定量 不应用于严重感染活动期的患者 伴有慢性感染或有反复感染病史的患者应慎用 使用本品期间不可接种活疫苗 42 1 结核潜伏感染 陈旧性结核病结核病变稳定 一般无需治疗 在接受TNF拮抗剂治疗前 需给予预防性抗结核治疗 至少4周后 才可开始使用TNF拮抗剂 参考方案1 异烟肼0 3g阳 利福平0 45固耐 连续治疗6个月2 异烟肼0 6g 每周2次 利福喷丁0 6g 每周2次 连续治疗6个月 2 活动性结核病与结核感染 状态 的患者 不推荐TNF拮抗剂治疗 要进行标准抗结核治疗 3 对于具有结核高危因素 经病情评估后需使用TNF拮抗剂治疗的患者 推荐使用融合蛋白类TNF拮抗剂 如依那西普 其次考虑单克隆抗体类TNF拮抗剂 如英夫利西单抗 阿达木单抗 43 3 严密监测 警惕LTBI的活化以及新发结核感染1 监测方法 常规方法 临床症状 体征 胸部x线片 有条件者同时监测IGRAs 如出现可疑结核症状 则进一步完善肺结核的病原学检查 2 监测频率 用药后第3 6个月复查 之后每6个月复查1次 直到停药后3个月 应用单克隆TNF拮抗剂的患者 以及具有高危因素的人
