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1、 综合医院心身疾病的诊治 苏州市立医院神经内科周华 1 目录 CONTENTS 目录 综合医院心身疾病范围及现状 1 综合医院心身疾病特征及临床表现 2 综合医院心身疾病识别 3 综合医院心身疾病及治疗 4 2 生物 心理 社会医学模式 1977年 美国联络精神病学家G L Engel提出生物 心理 社会医学模式 世界卫生组织明确指出 健康是指生理 心理和社会适应能力均处于良好的和谐状态 生活节奏的加快 竞争的激烈 使与心理因素相关的临床疾病发病率显著上升 医生在处理一些器质性疾病的同时 还必须考虑心理因素 社会因素对患者的影响 由生物医学模式向生物 心理 社会医学模式过渡和转变 现代医学模式
2、 3 心身医学模式的疾病分类 狭义 指心理社会因素在发病 发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病 例如原发性高血压 溃疡病 广义 特指心理社会因素在发病 发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍 包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍 4 综合医院心身障碍问题 C 心身障碍问题30 B 心身疾病32 A 躯体疾病38 要善于从功能性躯体症状中 发现心理行为问题的线索 5 目录 CONTENTS 目录 综合医院心身疾病范围及现状 1 综合医院心身疾病特征及临床表现 2 综合医院心身疾病识别 3 综合医院心身疾病及治疗 4 6 以躯体症状为主 有明确的病理生理过程某种个性特征是疾病发生的易患素
3、质疾病发生和发展与心理社会应激和情绪反应有关生物或躯体因素是某些心身疾病的发病基础 心理 社会因素往往起 扳机 作用心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官心身综合治疗比单用生物学治疗效果好 心身疾病的特点 7 心身疾病患者多数就诊于综合医院各科室 典型的抑郁焦虑表现 主要表现为情绪低落 持续性疲乏 动力缺乏等 通常就诊于 精神专科医院综合性医院精神科综合性医院心理咨询科 心理障碍的躯体化表现 主要表现为各种躯体症状 另外 许多患者表现出明显的躯体化主诉和焦虑症状 常常掩盖抑郁的核心症状群 通常就诊于 综合性医院各科门诊 通常被诊断为神经衰弱 各类神经官能症 植物神经功能紊乱等 躯体疾病伴发
4、的心理障碍 通常伴发各种慢性躯体疾病如中风 心血管病 恶性肿瘤等 躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群 通常就诊于 综合性医院各科病房 8 临床专科至少有一种心身疾病 9 心身疾病的躯体化症状 10 心身疾病的特征性临床表现包括以下三类 行为特征 心理症状 躯体症状 心身疾病的临床表现特征 11 反复自我检查身体 反复求医逛医 反复要求医学检查或化验 回避或逃避相关刺激 喜欢查找医学知识和信息 对号入座 心身疾病 心身疾病的主要行为特征 12 错误阐释为疾病的危险信号 知觉 对疾病的担忧 躯体感知 如 不愉快感 躯体反应 症状加剧 对自己身体的注意力增加 心理社会压力起因 如
5、轻微的躯体功能失调或疾病 烦 忧 恐 疑 心身疾病的主要心理症状 1 2 3 4 5 6 13 心身疾病的主要心理症状 烦 焦虑症状 是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验 主观上有不祥 紧迫 虚脱 甚至濒死感 客观上并无相应的威胁或危险 指向未来的 预感某种威胁或危险即将发生 伴有多种植物神经功能紊乱症状 伴有明显运动不安 发作形式 持续性 GAD 发作性 PD 14 心身疾病的主要心理症状 忧 抑郁症状 心理症状 主观抑郁体验客观抑郁表现 生理症状 睡眠障碍 食欲异常 性生理异常 躯体功能异常等 15 心身疾病的主要心理症状 恐 恐怖症状A 害怕与处境不相称 即对大多数人不感到害怕处境感到害怕
6、或者害怕的程度超过一般人的平均水平 B 病人感到很痛苦 往往伴有明显的植物神经功能障碍 C 回避害怕的回避 并直接造成社会功能损害 许又新认为 正常人面对现实 而恐怖症病人回避现实 是两者的最大区别 D 主要类型 单一恐怖 其他恐怖 16 心身疾病的主要心理症状 疑 疑病症状 对自身健康或疾病过分担心 对某些异常感觉和 或生理现象作出疑病性解释 有牢固的疑病观念 缺乏充分依据 但不是妄想 对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑 反复到多家医院求医 反复要求进行辅助检查 对辅助检查具有病态兴趣 但往往不愿接受治疗 17 躯体疾患的正常伴随症状 抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一 某些疾患如功能性躯体综
7、合征的核心症状 长期存在的一种行为方式 躯体化障碍 部分躯体症状无法完全用躯体检查结果解释 或检查结果为阴性 导致常规治疗效果不佳 需要进行心理学检查 进行精神心理治疗 心身疾病 无法解释的躯体症状 18 常见的无法解释的躯体症状 失眠 头晕 疼痛 头昏 疲乏 植物神经紊乱 体重减轻 胃肠道症状 麻木 一项调查发现躯体形式障碍患者约占综合医院门诊就医病人的18 2 其中生理症状发生率 睡眠 61 8 疼痛症状 50 9 胃肠道症状 43 6 植物神经症状 40 0 孟凡强 崔玉华 沈渔村 等 综合医院躯体形式障碍临床特点的初步研究 J 中国心理卫生杂志 1999 2 67 69 心慌或心悸 1
8、9 目录 CONTENTS 目录 综合医院心身疾病范围及现状 1 综合医院心身疾病特征及临床表现 2 综合医院心身疾病识别 3 综合医院心身疾病及治疗 4 20 综合医院医师诊断心身疾病的原则 确定躯体症状 寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的联系 关注疾病症状与心理应激反应的相似性 排除躯体疾病与神经症的诊断 21 心身疾病诊断的程序 l 病史采集 除与临床各科病史采集相同外 还应注意收集病人心理社会方面的有关材料 询问心理方面表现 快速筛查焦虑症状 90秒4问题询问法 如果回答阳性有2项或以上 则需进一步作精神检查 22 心身疾病诊断的程序 二 快速筛查抑郁症状 90秒4问题询问法 快速筛
9、查抑郁症状 PHQ 2 23 心身疾病诊断的程序 2 体格检查 与临床各科体检相同 但要注意体检时病人的心理行为反应方式 3 心理学检查 对于初步疑为心身疾病者 应结合病史材料 采用交谈 座谈 行为观察 心理测量包括使用必要的心理生物学检查方法 对其进行较系统的医学心理学检查 注意心理学量表的使用 24 筛查量表的使用 不同精神科症状的诊断存在交叉 不能根据自评量表的评分诊断焦虑症 抑郁症等 未达到精神病的诊断标准 通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁状态 健康焦虑 疑病 的程度 病人健康问卷PHQ 15 健康焦虑量表 Whiteleyindex 量表 9条目健康问卷 PHQ 9 广泛焦虑量表 GAD
10、 7 医院焦虑抑郁量表 HADS 躯体症状判断 抑郁症状的判断 焦虑症状的判断 抑郁及焦虑症状的判断 25 抑郁状态筛查量表 26 焦虑状态筛查量表 27 PHQ 15 0 4分 没有躯体化障碍或癔病 5 9分 存在轻度的躯体化障碍或癔病 10 14分 存在中度躯体化障碍或癔病 15 30分 存在重度躯体化障碍或癔病 28 心身疾病诊断的程序 4 综合分析 根据以上程序中收集的材料 结合心身疾病的基本理论 对是否心身疾病 何种心身疾病 由哪些心理社会因素在其中起主要作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计 注意对焦虑状态 抑郁状态及躯体化症状识别 29 综合医院焦虑 抑郁及躯体化症状诊断流程图
11、 30 鉴别诊断 要正确诊断心身疾病必须注意区别以下几种情况心理因素造成的躯体疾病 躯体疾病的起因 恶化或延迟康复与心理因素有密切关系精神科疾病以躯体疾病的症状表现出来 目前精神科分类中称之躯体化障碍躯体疾病所出现的精神症状 如甲状腺功能亢进所引起的焦虑 抑郁障碍 红斑狼疮引起的躁狂发作 肝性脑病前期出现的精神错乱 以及慢性支气管炎患者出现的偏执 妄想精神疾病与躯体疾病同时发生在同一患者中 二者无直接的因果关系 如精神分裂症患者患有肝炎 二者无直接关系 但精神疾病可能影响对躯体疾病的治疗和康复 31 目录 CONTENTS 目录 综合医院心身疾病范围及现状 1 综合医院心身疾病特征及临床表现
12、2 综合医院心身疾病识别 3 综合医院心身疾病及治疗 4 32 心身疾病的治疗原则 心身疾病应采取心 身相结合的治疗原则 但对于具体病例 则应各有侧重 药物治疗 其它治疗 心理治疗 西医 中医 33 心理治疗 在心身疾病的治疗中 心理治疗应作为一种主要的疗法贯穿始终 帮助患者改变对疾病的不正确态度 并动员家属和有关方面共同配合治疗 认知行为治疗 认知行为治疗是消除患者不恰当的错误认知 重建合理认知 从而缓解或消除患者抑郁等不良情绪 适合各种心身疾病的治疗 行为治疗 如系统脱敏治疗 即利用交互抑制和消退远离 将单个能引起明显焦虑的刺激划分为若干由低到高不同等级只能引起微弱焦虑的刺激 将刺激反复暴
13、露在患者面前 同时利用生物反馈的方法训练患者放松 从而使刺激渐渐失去引起焦虑的作用 34 抗焦虑药 苯二氮卓类 丁螺环酮等 1 抗抑郁剂 如SSRIs等 受体阻滞剂 心得安等 2 药物治疗 其他 中医中药等 3 心身疾病的药物治疗 35 1 苯二氮卓类 地西泮阿普唑仑劳拉西泮氯硝西泮 2 选择性5 羟色胺1A受体激动剂 丁螺环酮坦度螺酮 3 肾上腺素能受体阻滞剂 普萘洛尔 主要的抗焦虑药物 36 米氮平 文拉法新 曲唑酮 氟西汀帕罗西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰 丁胺苯丙酮 MAOITCA抗惊厥药度洛西汀 主要的抗抑郁药物 01 03 04 02 05 06 SSRI选择性5 HT再摄取阻滞剂 S
14、NRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗剂 SARI5羟色胺2A受体拮抗剂 再摄取抑制剂 NDRI NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Others其他 37 抗抑郁药物使用的 STEPS E原则 STEPS ES Safety安全性T Tolerance耐受性E Efficacy疗效P Price价格S Simplicity简便E Experience经验 38 维持治疗期 预防复发6个月 1年 3 5年或长期 巩固治疗期 预防复燃4 6月 急性期 完全缓解2 8周 控制症状 尽量达到临床痊愈建议 足疗程 足量多数药物治疗一般在2 4周开始起效 治疗6 8周无效 改用其他作用机制不同的药物可能有效 从症状完全缓解起 一般持续不低于4 6个月在此期间患者病情不稳 复燃风险较大剂量应为获效的治疗量 首次发作 症状轻可不维持治疗 多认为应维持3 6个月五年内2次发作 至少应维持2 3年 一般3 5年 3次以上发作 一般认为应长期治疗维持治疗期后 病情稳定 可缓慢减药直至终止治疗 但应密切监测 全病程治疗 39 综合性医院的心身疾病疑难杂症广泛存在 尤其抑郁焦虑 躯体形式障碍高发 共病现象普遍 医生在诊治躯体疾病的同时 须重视患者同时并存的心理障碍 整合心理咨询治疗和合理选择有效的药物 总结 40 THANKS 41
