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1、医药资料推荐内科学部分一、 操作要点 步骤 “核对患者信息”“明确适应证” “排除禁忌证”“签署知情同意书”“嘱患者做好操作前准备” 洗手、口罩、帽子， 准备物品，病人床边隔离、清场， 测量生命体征， 摆放体位、暴露穿刺点，叩诊 浊音定位穿刺部位、做记号，（如果消毒物品在外）消毒，检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械，（如果消毒物品在内）消毒，铺巾、核对麻药、局麻，胸腔穿刺备注 适应证：检查胸腔积液的性质；抽液减压；穿刺给药。 禁忌证：出凝血机制障碍，有出血倾向者；对麻醉剂过敏者；剧烈咳嗽或严 重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘连者；病情垂危者；严重肺结核及肺气肿 者，局部皮肤感染。 因疾
2、病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异， 手术过程中及手术后可能出现下列情况：1 麻醉意外；2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；3 血、气胸；4 出血、感染；5 心血管其它不可预知的意外情况；6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；7 穿刺失败；8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。 医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临 床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意 外，特在术前告之患者或家属。 嘱患者在操作时不能动，如要剧烈咳嗽应先示意医师。准备物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉药、抢救物品（0.1%肾上腺素、
3、 注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同 时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。 治疗车及物品放置于右手边。体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能 起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 定位穿刺部位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般 常取肩胛线或腋后线第 78 肋间；有时也选腋中线第 67 肋间或腋前线第5 肋间为穿刺点。包裹性积液可结合 X 线或超声检查确定，须注意穿刺时要 和定位时体位相同。叩诊时应注意从上到下，左右对照。气胸的穿刺部位为 锁骨中线第 2 肋间或腋中线第 4-5 肋间。
4、避免在第 9 肋下穿刺，以免穿破膈 肌。 消毒：消毒镊持拿应为握笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指的水平；消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心往外， 消毒直径范围 15-20cm 以上，3%4%碘酊消毒一遍，待碘酊干后，用 75%酒 精脱碘两遍；消毒棉球及消毒器具不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的 穿刺包盖子上，棉球置入污物盒。 检查消毒状态和器械：穿刺前用大针筒检查穿刺针的通畅程度。助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用 75%酒精拭去玻璃碎屑，用2退针、纱布按压、稍候，血管钳夹闭橡皮管，穿刺、脱 空感，助手戴手套，接注射器，松血 管钳，钳扶穿刺针近皮肤处，
5、 抽吸积液，松血管钳，夹闭橡皮管， 助手留取标本（培养、生化、 常规、细胞）， 拔针、纱布按压， 消毒、贴敷料， 测量生命体征， 嘱咐病人，记录， 整理物品离开，加强巡视。无菌纱布包好折断安瓿。避免铺巾的手指触碰到有菌部位。局麻：核对麻药，用 2%的利多卡因 3-5ml。进针前左手拿纱布一块。在下一 肋骨上缘的穿刺点打一皮丘后（穿刺最低点不能低于肩胛下角 2 肋间），从 皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边回抽是否有血液，如有血液则 停止注射，并更改进针位置和方向。不可先完全进针后边退针边推注！ 退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退 针后立即用左手纱布按压。
6、穿刺针选择：根据病人的胸壁厚度及胸液可能粘稠度选择，成人多选择粗长 针头。穿刺方向：左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，止血钳夹住穿刺针后 方的橡皮管，右手持穿刺针（及止血钳），垂直胸壁进针（在后胸部穿刺， 还应注意沿下一肋骨上缘进针）。 穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。 抗凝剂使用：蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加 1ml 肝 素液，防止胸液凝固阻塞注射器。 抽液量：一次抽液不应过多、过快；诊断性抽液 50100ml；减压抽液，首 次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml；若检查肿瘤细胞，应至少 100ml； 若为脓胸，应尽量抽尽脓液。儿童：婴幼儿每次不超过
7、 150-200ml，年长儿 每次不超过 300-500ml，约 20ml/kg。必要时根据临床情况调整抽液量。按压 1-2 分钟至无出血。胸穿操作记录示例 病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤， 戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用 2利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至 胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋 骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接 上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，抽出液体性状、量并送检。抽液毕，拔 出穿刺针，覆盖无菌纱布并用胶布固定。患者取坐位，取第 8 肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局
8、麻，沿第9 肋骨上缘进针，突破感后抽取胸液 600ml，部分胸液送检，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。术中顺利，术后患者无不适主述。3二、 知识点及注意事项1. 存在的并发症包括：胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂 窝组织炎、脓胸、空气栓塞。2. 胸膜反应：往往发生在穿刺早期，常见于紧张、痛觉过敏患者，迷走神经兴奋引起血压下降、 出汗、面色苍白。处理：术前可适当给与镇静药物，痛觉敏感患者皮丘要打好，同时胸水不能 放太快。立即停止操作，吸氧，予 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml 皮下注射。3. 复张性肺水肿：往往发生在穿刺中、后期，变现为胸闷、气短、咳泡沫样痰。
9、处理：利尿、扩血管、强心，糖皮质激素。 4、穿刺不成功原因：位置深度不够，管子堵塞，液体粘稠，检查时体位与穿刺体位不一致，5. 气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？ 穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸是只是起暂时减压作用。开放性 气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续 负压抽吸治疗。液气胸时宜选择胸腔闭式引流。6. 胸穿操作过程中，如何避免损伤肺脏？ 穿刺前诊断明确，定位准确，叩诊和辅助检查确定积液位置，穿刺时嘱患者放松和勿剧烈咳嗽， 穿刺不宜过深。7. 若穿刺时损伤肺，则应顺势适当将损伤的肺泡抽瘪。8. 漏出液与渗出液的鉴别
10、：漏出液渗出液外观草黄色、淡黄色、清晰草黄色或脓性或血色，清晰或混浊比重1.018 （多数1.020）Rivaltatest阴性阳性细胞总数500/mm3 如 RBL10,000 提示癌性或结核，如 RBL100,000 提示创伤，癌，肺梗塞；WBL10,000 考虑脓胸。蛋白总量30g/L胸水蛋白量/血浆蛋白量0.5不能自凝可自凝葡萄糖和血糖基本相同低于血糖，类风湿性30mg%；化脓性 60mg%LDH200u/L, 胸水 中 LDH/ 血 浆 中LDH0.6，如500u/L 提示癌性。ADA阴性感染、结核45u/L,肿瘤500u/L 并 且 胸水 中 / 血 浆 中 2, 约10%为癌PH7.36.8-7.3 之间细菌阴性可培养出相应致病菌特殊蛋白无SLE， 类风湿等 C3.C4 水平降低。CEA阴性癌性升高并胸水的 CEA血清的 CEA6
