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1、Xxxx“慢性病患者自我管理小组”工 作 台 账所属镇 小组名称 组长 副组长 组员人数 组建日期 2014 年 1 月 1 日2014年1月启用说 明一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。目 录1. 患者自我管理小组工作内容2.自我管理小组年度工作计划3. 终兴镇自我管理小组知情同意书4. 自我管理小组成员基本情况5. 患者自我管理小组人员组成与分工6. 参加患者自我管理活动人员签到表7. 患者自我管理小组活动记
2、录表8. 患者自我管理成员血压测量记录表9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片）10. 患者自我管理记录汇总表11. 自我管理小组年度工作总结12. 社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表患者自我管理小组工作内容调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流；围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动；参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次；倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动
3、渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。患者自我管理活动年度工作计划年度工作计划：Xxx自我管理小组知情同意书亲爱的居民朋友们：为帮助居民提高糖尿病、高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血糖、血压，单县卫生局将在镇、村、街道开展一项新型的健康教育项目糖尿病、高血压居民自我管理。该自我管理小组是先通过请专家先培训一些小组长，他们本身也是高血压患者，然
4、后由小组长组织、指导15-20人的活动小组，共同学习如何进行糖尿病、高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 参加该自我管理小组有什么好处？它可以帮助您树立战胜糖尿病、高血压的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血糖、血压的自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。 怎样加入该自我管理小组？如果您是经医生确诊的糖尿病、高血压病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在18-70岁之间都可以参加。开始时只要您每
5、星期有1.5小时的空余时间参加培训，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。参加小组活动免费。 本人自愿参加糖尿病、高血压居民自我管理小组签名 20 14 年 月 日自我管理小组成员基本情况姓名性别照片出生年月住址电话身高 （米）体重 （公斤）腰围 （厘米）臀围 （厘米）血压 mmHg体质指数健康状况无慢性疾病高血压病糖尿病心肌梗塞心绞痛缺血性脑卒中（脑梗塞）脑溢血骨关节疾病其他注：体质指数（BMI）的计算方法是：体重（公斤）/身高（米）2BMI18.5:消瘦18.5BMI24：正常24BMI28:超重BMI28：肥胖Xx社区高血压患者自我管理小组姓 名职 务联系方式备注组 长所 长副组长村
6、民成 员村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民服务流程图 区 卫 生 局反馈意见 提意见、建议 督导检查 检查考核 汇报工作管理中心领导小组各街道社区卫生中心领导小组指导培训考核 汇报工作 业务指导 管理考核反 提 培训考核 反 提小组成员馈 意 汇报工作 管理协调培训考核 馈 意患者自我管理小组组长长长意 见 意 见见 、 汇报工作请求协调 见 、 建 卫生服务 卫生需求 卫生服务 卫生需求 建 议 议社 区 居 民高 血 压 自 我 管 理 小 组 成 员 血 压 测 量 记 录姓 名月 日
7、/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg活动记录形式1 患者自我管理小组活动记录表（一）活动时间：活动地点：活动形式：主办单位：社区指导医生：参与人数：活动目的：宣传品发放种类及数量：活动主题：活动记录：活动小结：负责人（签字）： 记录时间： 年 月 日活动记录形式2 高血压患者管理小组活动记录时间 地点内容 高血压患者的合理用药 主持人 主持人：今天咱们大家一起讨论一下高血压患者用药的问题。我们知道有的人患高血压不愿意吃药，有的恨不得将所有的药都吃个遍，有的想吃就吃，不想吃就不吃，这样做对不对，好吗？我们大家一起来讨论讨论。谁
8、先说说看？患者XXX;有病不吃药肯定不对。主持人：为什么？患者XXX：怕吃药中毒死了。主持人：有些病人虽然已被确诊为高血压病，但自觉没有什么特别难受的症状，或对吃药感到厌烦，或担心吃药“上瘾”，或担心药物会有副作用而拒绝服用降压药，使得血压长期得不到有效控制。首次确诊高血压的患者，血压轻度偏高的患者可以先不吃药，通过改善生活方式来进行调控；但如果观察3-6个月后，血压仍控制不好，就必须用药物控制。长期的临床实践证明，治疗高血压的药物副作用是可逆的、轻微的，只要严格按照医生的指导用药，应该是安全的。因此高血压患者不要害怕药物治疗。所以认为是药三分毒，不肯用药是不明智的。主持人：我现在问大家是不是
9、血压降的越快越好？患者XXX：可能是吧，搞不清。患者XXX，不一定，可能要根据不同情况再定。主持人：一些高血压患者希望血压降得越快越好，一味追求血压达到正常水平是不现实的，而且是有害的。特别是血压在180mmHg以上的高血压患者。因为机体已经适应了高水平血压，假如下降太快，会造成机体不适应反而出现新的症状，脏器供血会受到损害。特别是60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，稍稍偏高些的血压，有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及病人的具体情况，而一味要求降压到“正常”水平，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。治疗应该从小剂量降压药起步，使血压缓慢平稳下降，让机体得到新的适应和平衡，才是合理的。所以急于控制血压，降压过快是有害的。主持人：如果我们通过非药物疗法结合药物治疗，使血压得到了控制，是不是就该停药？患者XXX：我以前停过，你说不对。患者XXX；肯定不能停。患者XXX，我好停。主持人：目前高血压还无法治愈，只能长期控制，如果停服降压药，血压就会出现反弹。这样不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正确的做法是当血压降到正常范围后，寻找一个维持量长
