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1、精品文档2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例,均来源于临床科室包括手术室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生,确保患者安全,现将我院护理不良事件成因分析如下:一、2016年发生护理不良事件共10件:不良事件类型次数比率%不良事件类型次数 比率%手术患者病理丢失110延时治疗330术前禁食水交代不清110 给药错误220监护仪未及时报修110压疮110医嘱未打印执行单110二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违
2、反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则,造成输错液体。2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:,一级护理评估不到位及不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥
3、疮。3、违反操作规程,个别护士简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯,未能做的与患者有效的沟通,造成患者在术前喝奶延误手术。4、由于实习护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。5、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照护理级别巡视病房,严格整点巡视。对高危患者进行评估,对压疮高危患者积极采取措施,如:指导按摩,帮病人勤翻身等,同时告知家属留陪人,必要时床头交接班并悬挂警示标识。3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。4、护士长加强监管力度,加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 护理部 2016年12月