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药品不良反应/事件报告登记本年药剂科日期: 年 月 日时间: 时 分报告人姓名: 职业:医生 药师 护士 其他 联系电话: 签名: 患者姓名: 年 龄: 岁/月 科别: 病历号: 床号:药品名称: 剂量: 制药商:不良反应情况:处理过程:处理结果:是否上报:药品不良反应/事件报告登记本ADR信息监测员:
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