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药品不良反应/事件报告登记本年药剂科日期： 年 月 日时间： 时 分报告人姓名： 职业：医生 药师 护士 其他 联系电话： 签名： 患者姓名： 年 龄： 岁/月 科别： 病历号： 床号：药品名称： 剂量： 制药商：不良反应情况：处理过程：处理结果：是否上报：药品不良反应/事件报告登记本ADR信息监测员：
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