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1、疼痛 Pain 仅限辉瑞内部培训使用 目录 疼痛的定义及相关概念 疼痛的分类 伤害感受性疼痛的发生机制 疼痛的治疗 疼痛的评估 仅限辉瑞内部培训使用 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 1979年 世界卫生组织 WHO Pain Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage ordescribedintermsofsuchdamage 1994 国际疼痛学会 IASP 1 1疼痛的定义 仅限辉瑞内部培训使用 1 2疼痛的相关概念 痛觉超敏 hyper
2、algesia Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful 对正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受 异常痛觉 allodynia Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain 对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受 1994 国际疼痛学会 IASP 仅限辉瑞内部培训使用 1 3痛觉敏化 痛觉超敏和异常痛觉 疼痛强度 1086420 刺激强度 正常疼痛反应 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度x疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度X正常疼痛反应 损伤 痛觉超
3、敏hyperalgesia 异常痛觉allodynia GottschalkAetal AmFamPhysician 2001 63 1980 仅限辉瑞内部培训使用 学习回顾 疼痛的定义及相关概念 疼痛痛觉超敏 Hyperalgesia 异常痛觉 Allodynia 使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉 仅限辉瑞内部培训使用 目录 疼痛的定义 相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用 2 疼痛的分类 疼痛程度持续时间 仅限辉瑞内部培训使用 2 1疼痛 按程度分类 程度分级法VRS verbalratingscale VRS 轻度疼痛中度疼痛重度疼痛 数
4、字分级法NRS NumericalRatingScale 视觉模拟法VAS VisualAnalogueScale VAS cm mm 仅限辉瑞内部培训使用 2 2疼痛 按持续时间分类 麻醉药品临床使用与规范化培训 对慢性疼痛的定义为持续3个月以上 相对短暂的持续时间 数小时或数周 通常 3个月 术后疼痛损伤 持续时间较长 数月或数年 3 6个月 通常伴随疾病进展非癌性疼痛或癌性疼痛 仅限辉瑞内部培训使用 持续时间程度 疼痛的分类 学习回顾 仅限辉瑞内部培训使用 目录 疼痛的定义 相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用 大脑感觉皮层丘脑脊髓 3 1痛
5、觉传递通路 外周神经末梢伤害感受器 刺激转化为信号 仅限辉瑞内部培训使用 3 1外周的伤害感受性反应 伤害性刺激 温度 化学 机械等 在感觉神经的外周感受器转化为动作电位 转导 伤害感受器 组织和炎症细胞产生的一些物质可以影响转导 包括缓激肽 神经生长因子 前列腺素 PG 等等 AMAmodule1 pathophysiologyofpainandpainassessment2007 仅限辉瑞内部培训使用 3 2前列腺素 PG 的 放大 效应 PKA2 EP受体 增强神经元细胞膜的兴奋性1 前列腺素E2 PGE2 TTX RNa 通道 Nav1 8或Nav1 9 3 神经元放电阈值降低1兴奋性
6、增强 注 PKA 蛋白激酶A PKC 蛋白激酶CTTX RNa 通道 对河豚毒素不敏感型钠离子通道EP受体 PGE2受体 组织损伤可诱发COX 2表达前列腺素类物质可以致敏外周伤害感受器1 仅限辉瑞内部培训使用 疼痛传导通路 COX 2在外周和中枢增加疼痛敏感性 脊髓丘脑束 外周神经 背角 背根神经节 疼痛 COX 2 上行传入 下行调节 外周伤害感受器 创伤 AdaptedfromGottschalkAetal AmFamPhysician 2001 63 1981 andKehletHetal AnesthAnalg 1993 77 1049 仅限辉瑞内部培训使用 3 1急性伤害性疼痛的发
7、生机制小结 伤害性刺激 如组织损伤外周伤害感受器 化学信号 直接或合成后释放 如COX 2 PG 电信号通过多级神经元将伤害性刺激电信号传递至大脑感知疼痛 疼痛的传导通路 仅限辉瑞内部培训使用 阿片类药物作用于中枢 阻断疼痛信号的传递 阿片类药物 www sfn org 仅限辉瑞内部培训使用 组织损伤 COX 2 PG疼痛的传导通路 学习回顾 疼痛的发生机制 仅限辉瑞内部培训使用 目录 疼痛的定义 相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用 4 1疼痛强度的评估 数字分级法 NRS 程度分级法Wong Bakcr脸 仅限辉瑞内部培训使用 1 数字分级法
8、NRS 数字分级法用0 10代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为剧痛 麻醉药品临床使用与规范化培训 4 2疼痛强度的评估 仅限辉瑞内部培训使用 2 根据主诉疼痛的程度分级法 VRS法 4 3疼痛强度的评估 McCaffery M Beebe A 1993 Pain ClinicalManualforNursingPractice Baltimore V V MosbyCompany 仅限辉瑞内部培训使用 4 疼痛强度评分Wong Bakcr脸 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度 要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情 4 4疼痛强度的评估 仅限辉瑞内部培训使用 学习回顾 疼痛强度评估的主要方法V
9、AS的单位NRS评分范围多少是中度疼痛 疼痛的评估 仅限辉瑞内部培训使用 目录 疼痛的定义 相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用 5 1疼痛治疗的常用方法 药物治疗局部麻醉 镇痛心理治疗物理治疗手术治疗其他 阿片类药物非甾体类抗炎药局麻药抗抑郁药抗癫痫药其他 LoeserJD etal Bonica sManagementofPain 3rdEd 2001 仅限辉瑞内部培训使用 阿片类药物作用于阿片受体 降低神经元兴奋性 电信号屏蔽功能 阿片受体属于G蛋白耦联受体 当阿片类药物与阿片受体结合后 G蛋白被激活G蛋白激活后 通过减少cAMP 环腺苷酸
10、抑制Na通道和Ca通道 减少离子内流 从而降低痛觉传导通路的神经元细胞膜兴奋性 达到镇痛效果 DuPenA etal PainManagNurs 2007Sep 8 3 113 21 5 2疼痛药物治疗 阿片类药物 仅限辉瑞内部培训使用 等效剂量 麻醉药品临床使用与规范化管理培训 阿片受体亚型及激动受体后的作用 PfizerInternalUse 阿片类药物根据与阿片受体的亲和力不同分为 激动剂 部分激动剂 激动 拮抗混合剂 拮抗剂 仅限辉瑞内部培训使用 阿片类药物的不良反应 恶心 呕吐便秘呼吸抑制耐受和身体依赖瘙痒肌僵直 肌阵挛和惊厥镇静和认知功能障碍其他 成人手术后疼痛处理专家共识 200
11、9 仅限辉瑞内部培训使用 5 2 非甾体类抗炎药 NSAIDs NSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用NSAIDs有中等程度镇痛作用 对头痛 牙痛 神经痛 肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果 对炎症性疼痛疗效更好可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗长期应用无耐受性和成瘾性NSAIDs的镇痛作用机制主要在外周 是通过抑制局部的前列腺素 PG 合成而实现的研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关 麻醉药品临床使用与规范化培训 仅限辉瑞内部培训使用 5 3疼痛治疗的常用方法 概念 患者自控镇痛 Patient controlledanalgeisa 多模式镇痛 multimodalanalgesia 超前镇痛
12、Preemptiveanalgesia 仅限辉瑞内部培训使用 PCA 患者自控镇痛 更好实现了按需给药 患者感觉疼痛时 通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物 PCA的临床分类 静脉PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 或外周神经阻滞PCA PCNA 其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用 麻醉药品临床使用与规范化培训 仅限辉瑞内部培训使用 PCA有关副作用 恶心 呕吐 发生率很高 主要由阿片类药物引起 尿潴留 多见 好发于老年男性病人 除可由阿片类药物引起外 腰骶部硬膜外用局麻药也可引起 皮肤瘙痒 较多见 主要由吗啡引起 其发生是剂量依赖型的 即剂量越
13、大 发生率越高 下肢无力 活动受限 多由腰段PCA用局麻药引起 呼吸抑制 多由阿片类药物引起 PCA装置有关的副作用 按钮失灵 电源中断 注药泵意外破裂等 仅限辉瑞内部培训使用 多模式镇痛的核心 联合不同作用机制的治疗 KehletH etal AnesthAnalg1993 77 1049 通过协同作用增强镇痛效果减少镇痛药物的用量减少不良反应 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法 由于作用机制不同而互补 镇痛作用相加或协同 同时每种药物的剂量减少 副作用相应降低 从而达到最大的效应 副作用比 仅限辉瑞内部培训使用 用药时间点 组织损伤发生前开始使用镇痛治疗 并在手术中及手术后维持使用
14、治疗目的 防止术中及术后急性疼痛 防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变 防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生 概念 保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入 并预防疼痛传递相关的病理性改变 超前镇痛 概念 用药时间及治疗目的 仅限辉瑞内部培训使用 5 4疼痛治疗的相关概念 WHO癌痛三阶梯术后镇痛三阶梯 仅限辉瑞内部培训使用 WHO癌痛药物治疗三阶梯 1986 非阿片类药物 NSAIDs 镇痛辅助药 弱效阿片类镇痛药 非阿片类药物 镇痛辅助药 强效阿片类镇痛药 非阿片类药物 镇痛辅助药 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 级 级 级 疼痛持续或增强 WHO癌痛药物治疗三阶梯www who int 仅限辉瑞内部培训使用 2009中国 成人手术后疼痛处理专家共识 仅限辉瑞内部培训使用 疼痛治疗的常用药物阿片类药物的作用机制及常见不良反应NSAIDs的作用机制术后镇痛三阶梯 国内 国外 多模式镇痛的概念 术后镇痛治疗
