病 历 书 写 要 点 解 析精编PPT课件

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1、病历书写要点解析 一 主诉 1 书写格式 1 症状 体征 持续时间 2 诊断 时间 用于肿瘤 经检查明确而无明显症状或体征者 举例 白血病1年 入院第四次化疗 发现血糖升高1周 2 字数要求 不超过20个字3 内容 能导出第一诊断 二 现病史 1 现病史描写内容要与主诉一致2 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 3 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 三 既往史 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物

2、或药物过敏史等 四 体格检查 1 与主诉 现病史相关的查体项目要重点描述 且与鉴别诊断有关的应充分记录 2 记录准确 用词不能模棱两可 如不可描述为 心音可 五 初步诊断 1 病名要规范 书写要标准 2 如初步诊断为多项时 应当主次分明 3 对待查病例应列出可能性较大的诊断 原则上写疾病 不写 心源性 肾源性 等 如 发热原因待查 1 肺结核 2 肺癌 4 住院过程中应及时补充诊断 六 再入院或多次入院记录 1 再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 2 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 七 24小时内

3、入出院 入院死亡记录 1 24小时内入出院记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 2 24小时内入院死亡记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 3 是否需要写首次病程记录 入院超过8小时者需完成 4 是否需要写上级医师查房记录 入院超过上级医师应查房时间需完成 八 拟诊讨论 1 1 诊断依据 应分条归纳 简明扼要提出 2 鉴别诊断 1 诊断明确的C D型病例 可参考以下 举例1 对于脑出血的患者

4、进行了CT等检查 明确了脑出血 鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容 如高血压性脑出血 动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容 举例2 反复住院的2型糖尿病患者 本次考虑并发糖尿病肾病 应与高血压肾病 慢性肾炎鉴别 举例3 明确为外伤所致骨折 可对治疗中的难点进行分析讨论 八 拟诊讨论 2 2 诊断未明确的C D型病例 分析拟诊疾病的特点 九 病例分型 1 宁愿重 不愿轻 2 同时患几种疾病 且互有关联着 虽目前病情尚稳定 需下C型 如同时患有 2型糖尿病 冠心病稳定性心绞痛 糖尿病肾病 3 肿瘤病人如病情稳定 可下A型 长期规范血透病人 4 修改分型只在病志中记录 十 诊疗计划 1 提出具

5、体的检查及治疗措施安排 2 目前几乎所有病人都缺专科护理常规 护理级别 饮食等 3 不能写 请上级医师指导 十一 日常病程记录 1 1 间隔时间依据患者的病情而定 2 内容 1 患者一般状态 2 病情变化 尤其是新的症状体征的出现并分析原因 对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊断依据 3 重要的辅助检查结果及临床意义 一定要进行结果分析 并记录针对检查结果所采取的的相应处理措施 十一 日常病程记录 2 4 采取的诊疗措施及效果 对重要医嘱的更改及其理由 会诊意见及执行情况 尤其是抗生素的使用 要写抗生素的名称 具体使用方法 并且调换 停用均要有记录 强调标本送检 必要时请临床药学会诊 5 关

6、于复制黏贴 记流水账 书写 今日查房 等问题 十二 上级医师查房记录 1 1 记录时间2 内容 包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 1 二级医师 主任医师 2 二级医师亲自主管并书写病历 应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录 执行三级医师查房制度 不能由同一人兼二 三级医师 十二 上级医师查房记录 2 3 查房分析 尤其是首次查房 一定要详细记录 避免使用 同意目前处理 等 4 三级医师查房应有教学意识内容查房 应能体现出当前国内外医学发展的新水平 5 关于二 三级医师查房内容有可能相同的问

7、题 6 同一病志中不能有多个医师查房 十二 上级医师查房记录 3 2010年7月20日9 00科主任查房记录李 科主任听取病情汇报 阅病历 询问并查看病人后 1 补充病史及体征 2 陈述或核实入院诊断 3 补充并阐明确定诊断 4 陈述诊断依据及鉴别诊断 5 提出诊疗计划和具体医嘱 6 需特殊观察内容及注意事项 7 对诊断不清 治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题 8 评估及预后 9 应有教学意识内容查房 10 应能体现出当前国内外医学发展的新水平 查房上级医师 住院医师 十三 介入治疗病痣 1 介入治疗按手术病人管理 2 如果仅为造影可不写手术记录 仅写有创操作记录 3 关于急诊手术 楣

8、栏 主任医师查房 术前小结 十四 疑难病例讨论记录 1 按要求组织病例讨论 包括长时间住院患者 组织合理性会诊 2 内容包括讨论时间 地点 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 病例报告人姓名 简要病历 具体讨论意见及主持人总结意见等 3 要记录每位发言人的具体发言内容 4 对讨论记录在病志中进行总结性记录 十五 死亡病例讨论记录 1 按要求组织病例讨论 2 内容包括讨论时间 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 病例报告人姓名 简要病历 具体讨论意见及主持人总结意见等 3 要记录每位发言人的具体发言内容 重点讨论诊断意见 抢救措施意见 死亡原因分析 经验教训及本病国内外诊治进展等 十六 死亡记录

9、 1 每份死亡病历必有死亡时心电图 死亡时间以心电图上时间为准 各种记录单时间必须统一 2 内容包括入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变 抢救经过 死亡原因 致患者死亡的直接原因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具体到分钟 3 心肺复苏抢救按2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南进行及记录 十七 转科记录 1 1 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情况除外 2 转科记录内容包括入院日期 转出日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项 医师签名等 1 目前诊断 骨科转呼

10、吸内科 第一诊断为呼吸内科疾病 2 转科后尚需继续进行的本科治疗也应详细交代 十七 转科记录 2 1 转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成 2 转入记录内容包括入院日期 转入日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转入诊疗计划 医师签名等 1 重点放在转入所属专科的病史和体查上 并制定转入后的具体诊疗计划 不能简单抄袭转出记录 十七 转科记录 3 2 转入记录另立专页 相当于入院记录 3 转入当天应有病志 相当于首次病志 紧接在转出记录后书写 4 转入病例根据病情书写查房记录 5 转入后连写3天病志 十八 抢救记录 1 有

11、关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 楣栏要标清 2 内容包括病情变化情况 抢救时间及具体措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 3 抢救医嘱与抢救记录要一致 4 要分析病情变化的原因 5 必要时第二天上级医师查房 十九 危急值记录 1 按要求记录 2 内容 分析原因 具体措施 3 必要时第二天上级医师查房 二十 有创诊疗操作记录 1 应当在操作完成后即刻书写 2 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 楣栏要标清 二十一 会诊记录 1 申请会诊记录

12、应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 2 会诊意见记录内容包括会诊意见 可能的诊断 下一步具体的诊疗措施 预后等 会诊医师所在的科别或医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 3 申请会诊医师应在病程记录中记录申请会诊理由 会诊意见执行情况 二十二 输血记录 1 输血或使用血液制品情况 包括输血指征 输血种类 输血量 有无输血反应 2 在接下来的病志中要记载输血后效果 二十三 住院病案首页 1 1 病案首页是病案中信息最集中 最重要 最核心的部分 要求填写准确 完整 规范 2 出院诊断中主要诊断问题 1 总则 选择对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间

13、最长的诊断 2 如治疗结束仍未能确诊 可以症状 体征或异常检查结果作为主要诊断 如发热等 二十三 住院病案首页 2 3 对于复杂诊断 选择疾病发展的某个阶段为主要诊断 但不选疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断 例1 冠心病急性前壁心梗Killip2期主要诊断选泽 急性前壁心梗例2 妊娠39周脐带绕颈主要诊断选泽 脐带绕颈 二十三 住院病案首页 3 3 实施临床路径管理的填写 首页背面倒数第三行 1未进入2变异退出3完成 二十四 门诊病历 1 初诊格式 科年月日主诉 现病史 既往史 个人史 家族史等 简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史 体格检查 主要记录阳性体征及有意义的阴性体征 辅助检查结果 初步诊断 处理与建议 签名 二十四 门诊病历 2 复诊格式 科年月日病史 上次诊治后的情况 上次建议检查的结果体格检查 主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现 辅助检查结果 初步诊断 处理与建议 签名 二十五 终末病历 1 病历质量 存在缺入院记录 少化验单等问题 这是科控须严格把关的 除少数情况下化验单未出而病人已出院 可到病案室补粘贴 其他均由病案室登记按规定进行处罚 2 科诊断书 湖南省病历书写规范与管理规定中 没有将科诊断书纳入终末病历中 谢谢