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1、造血系统恶性肿瘤 邹俊晖山东省立医院血液科 正常血细胞分化 造血干细胞 多向祖细胞 淋巴系干细胞 BFU E CFU E CFU GM CFU G CFU M 原幼红 原幼粒 原幼单 网红 RBC 成熟粒细胞 单核细胞 CFU Meg 原幼巨核 成熟巨核 血小板 原幼B淋巴细胞 前B细胞 前胸腺细胞 B细胞 原幼T淋巴细胞 T细胞 造血干细胞 造血祖细胞 原始幼稚细胞 成熟细胞 常见造血系统恶性肿瘤 白血病急性急性淋巴细胞白血病 ALL 急性非淋巴细胞白血病 ANLL或AML 慢性慢性粒细胞白血病 CML 慢性淋巴细胞白血病 CLL 淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 HL 非霍奇金淋巴瘤 NHL 浆细胞病多
2、发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 重链病骨髓增殖性疾病真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 特发性骨髓纤维化恶性组织细胞增多症 白血病LEUKEMIA 概述 性质及分类 造血干细胞的恶性克隆性疾病急性白血病 AL 急性淋巴细胞白血病 ALL 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 慢性白血病慢性粒细胞白血病 CML 慢性淋巴细胞白血病 CLL 少见类型白血病 如毛细胞白血病 HCL 幼淋巴细胞白血病 PLL 等 发病情况 2 76 10万 儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一 AL CL约5 5 1成人中ANLL ALL CML CLL 病因及发病机制 病毒 人类T淋巴细胞病毒 EB HIV电离辐射化学因素
3、 苯 乙双吗啉 烷化剂遗传因素 单卵孪生中另一人发病率为1 5 是双卵孪生的12倍 Downs综合征发病率比正常人高20倍其他血液病 如MDS 尤其RAEB及RAEBt 淋巴瘤 急性白血病 分类方法 FAB分类形态学MIC分类形态学morphology免疫学immunology细胞遗传学cytogeneticsMICM分类MIC 分子生物学molecularbiology FAB分类 ANLL M0 M7 M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓原始细胞 30 无嗜天青颗粒及Auer小体 髓过氧化酶 MPO 及苏丹黑B阳性细胞 3 电镜下 MPO CD33或CDl3等髓系标志可呈 淋巴系抗原通常为
4、 血小板抗原 Ml 急粒未分化型 原粒细胞 I型 型 占骨髓非红系有核细胞 NEC 的90 以上 其中至少3 细胞为MPO M2 急粒部分分化型 原粒细胞占骨髓NEC的30 一89 单核细胞 20 其他粒系细胞 10 FAB分类 ANLL M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主 占NEC中 30 M4 急性粒 单核细胞白血病 骨髓中原始细胞占NEC的30 以上 各阶段粒细胞占30 80 各阶段单核细胞 20 M4Eo除M4型各持点外 Eo在NEC中 5 M5 急性单核细胞白血病 骨髓NEC中原单核 幼单核及单核细胞 80 如果原单核细胞 80 为M5a 80 为M5b FA
5、B分类 ANLL M6 急性红白血病 骨髓中幼红细胞 50 NEC中原始细胞 型 型 30 M7 急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞 30 血小板抗原阳性 血小板过氧化物酶阳性 FAB分类 ALL L1原始和幼淋巴细胞以小细胞为主 L2原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 L3 Burkitt 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 胞浆嗜碱染色深 临床表现 起病急 多数1月之内正常造血功能受抑表现贫血感染部位 口腔 咽峡 肺 肛周 致病菌 G orG 继发真菌 出血PLT减少 DIC 白细胞淤滞等引起 主要的死亡原因之一 临床表现 白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大骨关
6、节疼痛 胸骨中下段压痛牙龈增生 尤其M4及M5 皮肤结节粒细胞肉瘤 绿色瘤中枢神经系统白血病CNSL睾丸白血病 实验室检查 血象WBC可增高 正常或减低 多数可见幼稚细胞 正细胞性贫血 程度不一的血小板减少骨髓象原始细胞占有核细胞 30 原始细胞为主 少量成熟粒细胞 中间阶段细胞缺如 即裂孔现象 Auer小体见于ANLL 实验室检查 细胞化学染色 免疫学检查 B系ALL CD79a CyCD22 CD19 CD20 CD10等T系ALL CD3 TCR Tdt CD5 CD2等ANLL MPO CD13 CD33 CD15 CD14 CD117等 染色体及基因改变 鉴别诊断 骨髓增生异常综合征
7、类白血病反应巨幼细胞性贫血急性粒细胞缺乏症恢复期 治疗 一般治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗 联合化疗缓解后治疗 全身化疗髓外白血病的防治造血干细胞移植 一般治疗 防治感染消毒隔离 G M CSF缩短粒细胞缺乏期 经验性抗生素使用成分输血浓缩RBC 血小板悬液输注 维持血小板计数至少 10 109 L防治尿酸肾病水化碱化尿液 别嘌呤醇 尤其高白细胞者或大剂量化疗者营养支持 治疗 一般治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗 联合化疗缓解后治疗 全身化疗髓外白血病的防治造血干细胞移植 完全缓解标准 白血病的症状和体征消失Hb 100g L 男 或90g L 女及儿童 中性粒绝对值 1 5 l09 L 血小板 1
8、00 109 L 外周血细胞分类中无白血病细胞 原粒细胞 早幼粒细胞 原单核 幼单核细胞或原淋巴 幼淋巴细胞 5 红细胞及巨核细胞系列正常 ALL的治疗诱导缓解 长春新碱 VCR 和泼尼松 Pred 组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案成人ALL需加柔红霉素 DNR 和门冬酰胺酶 L ASP 组成VDLP方案VCR 2mg d1 8 15 21DNR 30mg m2 d1 3 15 17L asp 10000u d19 28Pred 1mg kg d1 28缓解率约80 90 ALL的治疗缓解后治疗 全身化疗 巩固强化 HDAra C HDMTX维持治疗 6 MP MTXALL患者CNSL
9、发生率33 50 预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX CNSL的治疗可采取鞘内化疗 MTX Ara c等 CNS放疗 选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施HSCT 异基因HSCT治愈率40 65 AML的治疗诱导缓解 DA 柔红霉素 阿糖胞苷 3 7 方案为标准方案DNR 45mg m2 d1 3Ara C 100mg m2 d1 7缓解率50 80 NVT IDA可替代DNR国内也常用HA诱导缓解 AML的治疗诱导缓解 M3患者采用ATRA DA诱导缓解CR率70 95 ATRA 25 45mg m2 d 可诱导PML RARa阳性的白血病细胞分化成熟头痛 发热 肝功损害 口干 关节
10、痛 颅内压增高 多浆膜腔积液为常见的不良反应 AML的治疗缓解后治疗 按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗高危 首选HSCT 如 5 5q 7 7q 8 复杂核型低危 首选HDAra C为主的联合化疗 复发后再行HSCT 如t 8 21 t 16 16 inv 16 中危 HSCT和高剂量化疗均可 如正常核型M3患者化疗与ATRA As2O3交替维持治疗CNSL发生率较ALL低 预防次数应减少 复发和难治性AML的治疗 HDAra C联合化疗启用新药联合化疗 如氟达拉滨预激化疗 G CSF 阿克拉霉素 Ara C免疫性治疗 抗CD33单抗 预后 单纯支持治疗 平均生存期3个月经有
11、效化疗及造血干细胞移植 近半数可长期存活预后与年龄 就诊时WBC计数 白血病类型 免疫表型 染色体核型等有关 小结 白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病急性ALL L1 L3ANLL或AML M0 M7慢性CML和CLL 小结 急性白血病临床表现为 起病急 贫血 感染 出血等正常造血功能受抑的表现 肝脾淋巴结肿大 骨疼 胸骨压痛 牙龈肿 皮肤结节及CNSL 睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现 小结 诊断依靠血象和骨髓像 尤其原始细胞占有核细胞 30 M3可染色体诊断t 15 17 或基因诊断 PML RARa 治疗包括一般治疗 诱导缓解治疗和缓解后治疗完全缓解标准 小结 诱导缓解 ALL VP 长春新碱 泼尼松 柔红霉素和 或门冬酰胺酶AML DA 柔红霉素 阿糖胞苷 M3 ATRA 砷剂 化疗缓解后治疗包括全身化疗 髓外白血病的防治及造血干细胞移植等
