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1、传染病学病毒性肝炎培训资料病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。【病原学】（一） 甲型肝炎病毒1、 病原学、形态结构：单股正链 RNA 病毒、20面对称体、电镜下可见实心和空心两种颗粒；可分为7个基因型，其中、型来自人类，、型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为型。2、 抵抗力：耐酸、耐碱、耐乙醚。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活。HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象，对热和紫外线敏感，1001分钟可灭活。3、 病毒分型和抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统1) 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标2) 抗HAV-IgG：是保护性抗体，
2、是产生免疫力的标志。即过去感染的标志。（二） 乙型肝炎病毒1、病原学：HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。鸭乙型肝炎病毒则是同科中禽嗜肝DNA病毒属。HBV形态结构：大球形颗粒（Dane颗粒）（为完整的HBV病毒）、小球形颗粒（数量最多）、管形颗粒。（后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。）2、 HBV基因组结构（重点）HBV基因组中有四个开放读框（ORF）分别位于长链。1) S区编码前S1蛋白（PreS1），前S2蛋白（PreS2）及HBsAg；2) C区由前C基因和C基因组成，前C基因编码HBeAg，C基因编码HBcAg；3) P区最长，编码逆转录酶/DNA聚合酶、R
3、NA酶H等多种功能蛋白以参与HBV的复制；4) X区编码X蛋白，即HBxAg,可能反式激活多种调控基因，参与原发性肝细胞癌的发生。注意： HBV基因组易突变，1 S基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的乙型肝炎，2 前C区变异可引起HBeAg阴性、抗HBe阳性的乙型肝炎，C区突变可致抗HBc阴性的乙型肝炎，3 P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。结果：影响血清学指标的检测，疫苗接种失败，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC的发生等。3、HBV血清标志物及其临床意义（重点）（1）HBsAg和抗-HBs HBsAg：1) 出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）2) 持续时间：3) 急性自
4、限性肝炎：6个月内可消失4) 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性5) HBsAg 有抗原性而无传染性抗HBs：1 出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期或窗口期）2 抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期3 抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。4 抗HBs阳性感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。考核乙肝疫苗免疫效果的指标。（2）HBeAg和抗-HBeHBeAg：1) HBeAg阳性-感染早期，HBV在体内复制，HBeAg是病毒复制和传染性的标志。2) 血清HBeAg阳性者中，HBV
5、 DNA阳性率为92%左右。3) HBeAg持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。抗HBe：1 出现时间：随着HBeAg的消失而出现。2 抗-HBe的出现标志着病毒复制减少或终止、传染性降低或消失，病情开始恢复。3 抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 4 血清转换：HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。（3）HBcAg和抗-HBc1) HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg， HBcAg阳性-存在病毒颗粒， 具有传染性。（HBcAg的免疫原性最强）2) 抗-HBc持续阳性3) 抗HBc-IgM（持续时间68个月）
6、：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。4) 抗HBc-IgG（可终身阳性）：凡“有过” HBV感染者均可阳性。（4）HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据（5）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶。也是直接反应病毒复制、传染性的指标之一（6）HBxAg：也可作为病毒复制的标志。4、 抵抗力：HBV对外界环境抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。（三） 丙型肝炎病毒：丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型1、 病原学：黄病毒科丙型肝炎病毒属2、 HCV形态特征：HCV为单股正链RNA病毒，9400个核苷酸。病毒直径3060 nm，球形，与黄病毒相似，归
7、为黄病毒科。3、 HCV基因组结构：基因组两侧分别为5和3非编码区，中间为ORF，编码区从5端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。4、 抗-HCV：1) 抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗HCV又分为IgM型和IgG型。抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1-3个月。如果抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性2) HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志5、 抵抗力：抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。（四） 丁型肝炎病毒1、 形态结构：HDV，又称因子，是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制
8、，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。2、 HDAg和抗-HDV1) HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。2) 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。3) 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。4) 一般三者不会同时存在。5) 抗HD不是保护性抗体（五） 戊型肝炎病毒1、 形态结构 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎。为无包膜球形颗粒。HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。2、 抗原抗体系统1) 抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。2) 抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。3) 戊肝，其流行病学特征、发病
9、机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。4) HEV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志 ，但持续时间不长3、 抵抗力：HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。（六） 其他相关病毒【流行病学】（一） 甲型肝炎1、 传染源：主要为急性患者和隐性感染者。 粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。发病后3-4周，基本无传染性。2、 传播途径：粪口传播 散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。3、 易感人群及免疫力： 抗HAV阴性者。好发
10、于儿童与青少年。感染后免疫力持久。六个月以下的婴儿不易感。4、 流行特点（二） 乙型肝炎1、 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关，（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。2、 传播途径：母婴传播，在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源；血液体液传播；其他。3、 人群易感性： 人对HBV普遍易感。 人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。（1）感染者年龄高峰：低发病
11、区：2040岁；高发病区：48岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。4、 流行病学特征（三） 丙型肝炎传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因此即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性，抗HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。传播途径：血液、体液传播，性传播，垂直传播易感
12、人群：普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。抗 HCV抗体是非保护性抗体， HCV感染的母亲所生婴儿感染率高。（四） 丁型肝炎1、 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。 HDAg和抗HD阳性代表有传染性。2、 传播途径：同 HBV3、 易感人群：co-infction 未受HBV感染的人群；super-infection已受HBV感染的人群（五） 戊型肝炎1、 传染源：主要为潜伏期未和急性期病人。以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。2、 传播途径：主要经粪一口途径传播。3、 人群易感性：普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染，感染后免疫反
13、应不持久。4、 流行病学特点：（1）暴发流行均由于粪便污染水源。（2）隐性感染多见，显性感染主要发生于成年人。（3）有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV病死率高。（4）冬春季高峰。（5）抗HEV多在短期内消失，少数可持续一年以上。【发病机制与病理解剖】（一） 发病机制1、 甲型肝炎：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。2、 乙型肝炎：（1）慢性HBV感染的自然病程一般可分为三个阶段，第一阶段为免疫耐受阶段，第二阶段为免疫清除阶段，第三阶段为非活动或低（非）复制阶段。（2）HBV在体内的复制过程：是一个逆转录过程 HBV DNA cccDNA 前基因组mRNA（3） HBV损伤肝细胞
14、的机理：以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性免疫力与转归（重点）（1） 机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者（2） 机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过（3） 机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎（4） 机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎3、丙型肝炎（1）肝细胞损伤有下列因素的参与：1) HCV直接杀伤作用2) 宿主的免疫因素 HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8T细胞）攻击HCV感染的肝细胞； CD4Th细胞释放的细胞因子免疫损伤；3) 自身免疫4) 细胞凋亡 HCV感染肝细胞有大量的Fas
15、表达（2）HCV感染慢性化的可能机制主要有： HCV的高度变异性，准种变异。 HCV对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中的HCV，可能是反复感染肝细胞的来源。 HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体不能产生有效的免疫反应，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。4、丁型肝炎：免疫应答也可能是HDV导致肝细胞损害主要原因。病毒本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但尚缺乏确切证据5、戊型肝炎：发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似 ,细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因（二） 病理解剖1、 基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞
