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1、中小型民营医疗机构（医院）门(急)诊病历与申请单书写制度1.门(急)诊病历内容包括门诊病历封面、首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象检查资料等。2.门(急)诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史等项目。要求各项目填写清楚、完整，不得缺项，年龄不能写“成人”。3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医生签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时向、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意
2、见和医师签名等。4.急诊病人应由接诊护士或挂号处在病历上加盖“急”字以示区别，并应注明就诊时间和生命体征的测量结果，就诊时间应当具体到分钟。5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。 6.抢救危重患者时应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7.门诊三次未确诊病人，应请上级医生或相关专科会诊，接诊医生应提出诊治方案和讨论意见，并在病历上写明，或收住人院进一步检查确诊。各种申请单书写制度1.所有申请特殊检查均应填上诊断或拟诊断，按格式填上全部内容，并签全名。无处方权者不能开化验单或申请检查单，实习医生开单后，需经带教老师审核后签名方生效。2.特殊检查单如CT、超声心动图、动态心电图、TCD、B超、X线检查等，须填写重要病史、体征，并提出诊疗要求。无处方权不能单独开各种特殊检查申请单，开单后，需经带教老师审核后签名方生效。3.各类申请单要求一般项目齐全，主要病情与体征重点突出，申请检查目的明确。 4.各医技科室对填写不符合要求的申请单有权退回，请申请医师修正后再作检查。
