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1、压疮护理知识及护理措施 1 主要内容 压疮的新定义压疮的新分期压疮的局部评估与记录了解预防压疮的三步骤压疮的各期护理要点及注意事项 2 2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组 NationalPressureulcerAdvisoryPanel 1989NPUAP压疮的定义 由于身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破坏和坏死 2007NPUAP压疮的新定义 指皮肤或深部组织由于压力 或者压力混合剪切力或 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 3 名称的演变 1950年 褥疮 bedsores 压疮 或 压力性溃疡 Pressu
2、reulcer 9 3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 4 压疮概况 有文献报道 一般医院压疮的发生率为2 5 8 8 高达11 6 脊髓损伤患者的发生率在25 85 且8 与死亡有关 老年住院患者 发生率为10 25 一直是基础护理工作中的重中之重 它是评价护理工作质量的重要指标 同时也是护理学领域中的难题 5 压疮的分期 NPUAP1989压疮分期NPUAP2007压疮分期 6 NPUAP1989压疮分期 期 皮肤完整且出现发红区 在受压发红区以手指下压 颜色不会变白 期 皮肤损伤在表皮或真皮 溃疡呈浅表性 临床上可见表皮擦伤 水泡 浅的火山口状伤口 期 伤口侵入皮下组织 但尚
3、未侵犯筋膜 临床上可见深的火山口状伤口 且已侵蚀周围邻近组织 期 组织完全被破坏或坏死至肌肉层 骨骼及支持性结构 如肌腱 关节囊等 7 NPUAP2007压疮分期 分六期 可疑的深部组织损伤 期 Stage 期 Stage 期 Stage 期 Stage 不明确分期 8 可疑的深部组织损 皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或导致充血的水疱 与周围组织比较 这些受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有粘糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 在肤色较深的个体中 深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快 即
4、使给予积极的处理 病变可迅速发展 致多层皮下组织暴露 9 可疑的深部组织损伤患者照片 10 期 Stage 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 有疼痛 硬块 表面变软 发热或者冰凉 11 期 Stage 患者照片 12 期 Stage 表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉也可能是一个完整的或破裂的水疱 13 期压疮组织剖面图和患者照片 14 期 Stage 全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉未外露有腐肉存在 15 期压疮的组织剖面图和患者照片 16 期 Stage 全层组织缺失伴有骨 肌腱或肌肉外露伤
5、口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要一年以上才能痊愈 痊愈后该处仍是压疮高危部位 17 期压疮的组织剖面图和患者照片 18 不明确分期 Unstageable 全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰色 绿色或褐色 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或黑色 19 不明确分期的患者照片 20 伤口的评估 整体评估 年龄 潜在性疾病 血液循环系统功能营养状况 肥胖 感觉性或运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况局部评估 伤口所在的位置 组织损伤程度 所处阶段 大小 有无潜行 窦道 伤口基底组织 渗液 气味 边缘及周围皮肤 感染情况及疼痛 21 伤口的局部评估 1 解剖部位2 分期3 伤口的大
6、小4 伤口基底颜色5 渗出液的量及性状6 伤口周围皮肤状况7 伤口边缘8 气味9 感染 10 疼痛 22 伤口的大小 长 伤口长度的测量应与身体的长轴平行 cm 头 脚 长 23 伤口的大小 宽 伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直 cm 头 脚 宽 24 根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种 R Red 红色伤口 Y Yellow 黄色伤口 B Black 黑色伤口 25 渗出液的量及性状 伤口渗出液量 无渗出 少量 中量及大量渗出 无渗出指 24小时更换的纱布干燥 少量渗出指 渗出量少于5ml 24h 每天更换1块纱布 中量渗出指 渗出量在5 10ml 24h 每天至少需要1块纱布但不超过
7、3块纱布 大量渗出指 渗出量超过10ml 24h 每天需要3块或更多纱布 26 渗出液的性状及气味 性状 分为血清性 血性 浆液性及脓性渗液四种 血清性渗液清亮透明 主要成分为血清 血性渗液通常为红色 主要成分为红细胞 浆液性渗液为淡红色清亮液体 主要成分为红细胞 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体 主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物 气味 只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味 27 记录 压疮的部位 大小 分度 组织形态 气味 渗出液量 潜行 有无存在感染 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病都需要做记录 28 29 30 发生压疮的危险人群 老年人神经系统疾病者身体衰弱者 营养不佳肥胖水肿病人疼
8、痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人 31 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 年龄 营养 疾病 压力 剪切力和摩擦力 潮湿等 坐 卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 个体的社会状态和吸烟等 32 压疮的三力作用 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 33 34 压疮危险因素的评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估 如果存在危险因素而不采取措施的病人100 会发生PU 采取措施的只有38 2 会发生PU 已发生的PU中95 是可以预防的 而5 则属于不可避免的 研究表明 应用压疮危险因素评估量表 RAS RAS是简便的最具预测能力的方法 35 压疮危险
9、因素评估量表 RAS 的应用 BradenScale评分表 布雷登评分表 NortonScale评分表 诺顿评分表 WaterlowScale评分表 沃特洛平分表 36 Braden 布雷登 压疮危险因素评估表 37 NortonScale评分表 分数 5 20分 中度危险 12 14分 高度危险 12分以下 38 WaterlowScale评分表 39 40 七勤 勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班 41 如何预防压疮 减轻压力 解除压迫是预防压疮的主要原则 又是治疗压疮的先决条件 尽管各种坐垫 床垫及支具不断改进 各种翻身床 气垫床的应用取得较好的效果 减少摩擦力和剪力 翻身或移动
10、患者时忌拖 拉 拽 扯 可先放低床头 保持床面平整 缓解压力 应用各种减压方法及设备 42 如何预防压疮 避免局部潮湿等不良刺激 促进局部血液循环 改善机体营养状况及积极治疗原发病 健康教育 43 各种敷料应用技巧 44 各种敷料应用技巧 45 足跟压红的治疗 46 足跟保护法 47 压疮各期护理要点及敷料选用 1 可疑的深部组织损伤皮肤评估时 变白反应 局部疼痛 局部过热 水肿 硬结 都被定为压疮发生的警惕迹象 当更换体位时 抬高 而不是拖拽 患者 避免把患者直接置于医疗设备上 如鼻饲管或引流管 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压 不得按摩骨突压红的部位 不得使用气圈类的装置 维持
11、足够的水分摄入 避免皮肤干燥 如果需要坐在床上 避免床头升起和懒散的姿势 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨 48 压疮各期护理要点及敷料选用 2 期 Stage 淤血红润期 敷料选用 泡沫敷料 皮肤保护膜 透明贴 处理原则 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 定时翻身 避免压疮进展 3 期 Stage 炎性浸润期 处理原则 防止水泡破裂 保护创面 预防感染 未破的小水泡要减少摩擦 防止破裂 促进水泡自行吸收 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 消毒局部皮肤 再用无菌敷料包扎 49 压疮各期护理要点及敷料选用 4 期 期压疮的处理 期压疮的敷料选用 1 存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖
12、于伤口上 24 48h可使痂皮软化 2 渗液多 黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶 清创 泡沫敷料 美盐或藻酸盐等吸收性敷料 纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料 疑有或已经存有感染的伤口 50 压疮各期护理要点及敷料选用 3 红色期伤口 肉芽新鲜的 要注意保护 促进肉芽生长 盐水纱布湿敷 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面 纱布或封闭敷料覆盖处理原则 清洁创面 去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1 对于溃疡较深 引流不畅者 应用3 过氧化氢溶液冲洗 以抑制厌氧菌的生长 2 感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 3 对大面积深达骨骼的压疮 应配合医生清除坏死组织 植皮修补缺损组织 51 压疮护理的各期
13、注意事项 1 摩擦力和剪切力的管理 床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置 使用床单移动患者 2 潮湿的管理 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 不得使用爽身粉 不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 不可使用烤灯 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 如果可能找出发生潮湿的原因并避免 按照翻身计划提供床上便盆 尿壶 以及饮用水 52 压疮护理的各期注意事项 3 营养管理 营养不良既是压疮的主要危险因素 又是压疮久治不愈的主要原因 低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达82 86 的患者血浆白蛋白低于正常 补充血浆 白蛋白 增加蛋白的摄入 增加热量的摄入热量以分解蛋白 补充多种维生素 53 现代护理的发展方向 防治结合 预防压疮发生 被认为是最经济的压疮护理的手段 预防胜于治疗 54 4 请多指导 55
