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1、143例急性肺栓塞患者的临床特点分析【摘要】 目的 分析急性肺栓塞患者临床表现及辅助检查结果，进一步提高临床医生对该病的诊断水平。方法 回顾北京军区总医院2000年1月2012年3月间诊断急性肺栓塞并有较完整临床资料的病例共143例，分析这些患者的发病特点、实验室检查、诊断及治疗情况。结果 143例急性肺栓塞患者的危险因素依次是手术、脑血管病、恶性肿瘤；出现的临床症状依次是呼吸困难、胸闷、心悸、胸痛及咳嗽；心电图表现依次是窦性心动过速、非特异性ST-T改变、SIQIIITIII、胸前导联T波倒置；胸片依次可见肺部浸润影、右下肺动脉扩张、肺纹理稀疏等；88 患者急性期出现动脉低氧血症，90 出现
2、低碳酸血症；89 患者急性期血像升高，29 患者急性期血浆心肌酶升高，100 患者急性期血浆D-dimmer阳性。结论 急性肺栓塞以外科手术是最常危险因素；该病临床谱很广，但以呼吸困难、胸闷为最常见临床表现；应特别注意该病与肺炎及急性冠脉综合症进行鉴别诊断。【关键词】 肺栓塞；临床表现；辅助检查前言 肺栓塞（PTE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的肺循环障碍的一种临床综合征，临床表现多样且不典型，传统的肺栓塞“三联征”已不常见，因此该病易被漏诊、误诊，导致患者得不到及时救治而死亡。肺栓塞常见危险因素包括手术、外伤、充血性心力衰竭、脑血管意外、肿瘤、口服避孕药等1。因此, 该病遍布
3、综合医院临床各个科室，尤其以外科术后多见，应引起各科医师的高度重视。未经治疗的PTE 患者病死率高达25-302。所以，提高对PTE 诊治水平十分重要。今回顾性分析我院2000年1月2012年3月期间收治的肺栓塞患者143例，分析这些患者的临床特征及诊治情况，以期提高临床医师对该病的诊治水平。 一、 材料及方法回顾性分析北京军区总医院2000年1月至2012年3月期间诊断为急性肺栓塞的住院患者143例，诊断符合肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的建议诊断标准3。其中男性84例；女性59例，年龄范围23岁-92岁，平均年龄57.421.9岁。经肺动脉造影确诊者19例，经肺通气/灌注扫描（V/Q显像）确诊
4、者66例, 经螺旋CT肺动脉造影（CTPA）确诊者35例，经临床包括临床表现、下肢血管超声、血气、心电图、胸片、心脏超声等诊断者23例。分析并总结这些患者发病特点、体征、实验室检查情况。二、结果21危险因素：143例急性肺栓塞患者前三位危险因素依次是：手术（外科术后34例，妇科术后9例， 30），脑血管病（19例，13），恶性肿瘤（16例，11），其次依次是心力衰竭（15例，10），结缔组织病（11例，8），肾病（3例，2）及其他（21例，15），不明原因者15例（10）。2.2 临床表现：143例急性肺栓塞患者的临床症状多种多样，前三位临床主诉依次是：呼吸困难或气短（118例，82.5），胸
5、闷（89例，62.2），心悸（59例，41.3）；其次依次是胸痛（52例，36.4），咳嗽、咳白痰（50例，35），发热（41例，28.7），咯血（29例，20.2），晕厥（21例，14.7），低血压休克（20例，14）。本组患者同时出现呼吸困难、胸痛及咯血三联征者31例（21.7）。2.3 体征：143例急性肺栓塞患者心率增快（90次/分）者128例（89.5），呼吸增快（25次/分）者132例（92.3），出现紫绀者83例（58），出现肺部干性或湿性啰音者72例（50.3），肺动脉瓣区心音亢进者64例（44.8），出现胸水征者24例（18.2）。2.4 心电图：143例急性肺栓塞患者心电图
6、呈窦性心动过速（心率90次/分）者128例（89.5），非特异性ST-T改变者 79例（55），出现典型SIQIIITIII 者58（41）；电轴右偏者44例（31）；右束支传导阻滞者35例（24），出现胸前导联T波倒置者20例（14）。2.5 胸片：143例急性肺栓塞患者出现肺部浸润影者48例（34），右下肺动脉扩张者48例（34），肺动脉段突出者23例（16）； 胸腔积液者22例（15），肺纹理稀疏者18例（13）。 2.6 实验室检查：143例急性肺栓塞患者中97例行血浆D-二聚体检测，均超过正常范围（100）；56患者例行血浆心肌酶检测，升高者16例（29）；122例复查血常规，其中1
7、03例患者(84)白细胞总数(10.0109/L)和或中性粒细胞百分比升高（70）。2.7 动脉血气分析：143例急性肺栓塞患者中102例行动脉血气分析，动脉血氧分压（PaO2）下降者（80mmHg）90例(88)，平均PaO2 61.5 10.5 mmHg；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）下降者（40mmHg）者92例（90），平均PaCO2 30.0 6.0 mmHg。 四、讨论肺栓塞是严重危害患者生命的致死性心血管疾病,临床谱广。尽管近些年心血管疾病诊疗水平已有很大提高，但肺栓塞的漏误诊率及死亡率仍较高。在美国,每年至少有60万人发生肺栓塞4。据统计，约1的住院患者死于急性肺栓塞，10的
8、住院死亡是肺栓塞相关的5-7。尽管我国尚缺乏肺栓塞流行病学调查数据8，但该病早被视为我国常见心血管疾病9。本研究结果显示，约90的急性肺栓塞患者存在危险因素，其中以外科或妇科术最为常见。考虑与围手术期化患者脱水、手术操作损伤血管内皮、术后卧床等因素导致血液高凝、血流缓慢、下肢深静脉血栓形成有关10。其他常见肺栓塞危险因素如脑血管病、恶性肿瘤、心力衰竭等患者也存在血流缓慢、血液高凝等血栓形成高危因素。 肺栓塞临床表现谱很广，典型的栓塞“三联征”并不常见，一些患者可以猝死或发生急性肺心病，而也有一些患者症状为一过性或没有明显症状。本组患者中仅21.7呈典型胸痛、咯血、呼吸困难“三联征” ，绝大多数
9、患者（82.5）呈呼吸困难或气短、胸闷症状，最多见体征是心率、呼吸增快。因此，对不明原因呼吸困难或胸闷、心悸患者应考虑到肺栓塞的可能，尤其是对存在血栓栓塞危险因素的患者。 研究显示，肺栓塞最容易被误诊的疾病包括急性冠脉综合征及肺炎11-12。本组患者心电图最常见的是窦性心动过速及非特异性ST-T改变，还可见胸前导联T波倒置，化验可以有血浆心肌酶特升高，所以很容易被误诊为急性冠脉综合征；还有相当一部分患者气短或呼吸困难伴有胸痛、咳嗽、咳白痰、发热等，胸片最常见的是肺部浸润影、肺纹理增厚等，化验可以有血象升高，临床容易被误诊为上呼吸道感染或肺部感染；还有部分患者因急性血流动力学障碍造成脑缺血，以晕
10、厥或一过性意识丧失为主要表现，常被误诊为脑血管病或癫痫发作等，所以肺栓塞的鉴别诊断十分重要。肺栓塞的鉴别关键是认识肺栓塞的各种临床表现，想到该病的可能，尤其对存在肺栓塞危险因素患者，如下肢深静脉血栓、手术后卧床、恶性肿瘤、心血管病、结缔组织病等。肺血管床阻塞15-20即可出现动脉低氧血症（PaO280 mmHg），本组患者发生率88。本组患者 PaCO2 下降（90）超过PaO2下降（88）比例，因此PaCO2 下降诊断肺栓塞的敏感性似乎优于PaO2下降。 在本组中所有检测血浆D-dimmer的患者该指标均升高，说明D-dimmer诊断肺栓塞的敏感性较高。但D-dimmer是一非特异性肺栓塞诊断指标，不仅可以出现在急性肺栓塞时，而且在急性心肌梗塞、肺炎或其他疾病也可升高，。 总之，肺栓塞是一临床常见病，多发生于手术后、心脑血管病、恶性肿瘤等人群，临床表现多样，常见有呼吸困难、胸闷痛、心悸、咳嗽、发热、肺部阴影、心肌酶升高、血肌钙蛋白及D-dimmer阳性等，应注意与肺炎及急性心肌梗塞的鉴别诊断。
