呼吸内科知识学习_肺癌

《呼吸内科知识学习_肺癌》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸内科知识学习_肺癌（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肺癌lungcancer 目的要求 掌握肺癌的临床表现 影像学主要征象 诊断手段和治疗原则 熟悉肺癌的解剖学和病理学分类 了解肺癌的病因和发病机制 以及临床TNM分期 定义Definition 肺癌即原发性支气管肺癌 PrimaryBronchogeniccarcinoma 是指肿瘤细胞源发于气管 支气管粘膜及其腺体的恶性肿瘤 流行病学Prevalence 全球 WHO2008年公布的资料显示无论年发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位 国内 我国近30年发病率 尤在大城市和工矿区 城市占男性恶性肿瘤死亡38 08 女性16 16 均居首位 未来10 20年每年发病人数将超过100万 病因和发

2、病机制 RiskFactors至今尚未明确 一致认为与下列因素有关 吸烟重要的危险因素 吸烟者肺癌发病率为不吸者10 13倍 吸烟年龄越早 吸烟时间越长 吸烟量越大 肺癌发病率越高 戒烟后肺癌的患病率随戒烟年份的延长而降低 职业致癌因子包括石棉 无机砷化合物 镍冶炼 芥子气 煤烟 焦油和石油中的多环芳 烟草的加热产物等 空气污染 室内空气污染 被动吸烟 燃料燃烧和烹调中出现的可能致癌物 室外空气污染 主要有汽车废气 工业废气 公路沥青 电离辐射 饮食与营养 VitA及其衍生物缺乏 其他 感染 如肺结核 遗传因素 癌基因的活化及抑癌基因的失活 如NSCLC常可见ras族基因的过度表达 肺癌驱动基

3、因 PaoW GirardN LancetOncol 2011 12 175 180 EGFR基因突变是目前研究最充分 证据最充足 了解最透彻的生物标志物 2011 2012年分别发现腺癌及鳞癌驱动基因 分类Classification 按解剖学部位分类 Classificationofanatomy 中央型肺癌 周围型肺癌 中央型肺癌 发生在段或段以上支气管的癌肿 约占3 4 以鳞癌及小细胞未分化癌多见 中央型肺癌胸片 中央型肺癌CT片 中央型肺癌FB下观 中心型肺癌 灰白色癌组织由叶支气管长出 向周围组织浸润生长 形成巨块 周围型肺癌 发生在段支气管以下的肿瘤 约占1 4 以腺癌较为多见

4、按组织病理学分类 Histologicalclassification 非小细胞肺癌 non smallcelllungcancer NSCLC 鳞癌 squamouscellcarcinoma 最常见 占40 50 多见老年男性 与吸烟关系密切 以中央型多见 生长缓慢 转移较晚 手术切除的机会相对较多 对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差 组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生长 引起局部发生出血坏死 癌细胞特点 细胞大 呈多形性 胞浆丰富 有角化倾向 核畸形 染色深 细胞间桥多见 腺癌 Adenocarcinoma 约占1 5 多见女性 与吸烟关系不密切 多生长在肺边缘小支气管的粘液腺

5、故常以周围型多见 倾向于管腔外生长 肿瘤血管丰富故经血转移较鳞癌早 易转移至肝 脑 骨 更易累及胸膜引起胸腔积液 对放疗 化疗不敏感 癌细胞特点 呈腺管或乳头状结构 细胞大小比较一致 园形或椭园形 胞浆丰富 常有黏液 核大 染色深 有核仁 核膜比较清楚 大细胞未分化癌 Largecellcarcinoma 细胞较大 但大小不一 呈多角形或不规则形 转移较小细胞未分化癌晚 手术机会较大 其他腺鳞癌类癌 支气管腺体癌 腺样囊性癌 黏液表皮样癌 等 小细胞肺癌 Smallcelllungcancer SCLC 小细胞未分化癌 小细胞癌 包括燕麦细胞型 中间细胞型 复合燕麦细胞型 约占1 5 多见年轻

6、患者 恶性度最高 与吸烟关系大 多位于肺门附近气管 粘膜下生长 易与肺门和纵隔淋巴结融合 转移早 对放疗 化疗敏感 细胞能分泌多种血管活性物质 可引起副癌综合症 临床分期StageofTNM 肺癌的TNM分期 T原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估 痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞 但影像学或纤维支气管镜检查没有发现T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌T1肿瘤最大直径 3cm 周围包以肺组织或脏层胸膜 纤维支气管镜检查肿瘤尚未侵入叶支气管 即未到达主支气管 T1a肿瘤直径 2cmT1b3cm 肿瘤直径 2cm T27cm 肿瘤直径 3cm 或肿瘤具备下列任意条件之一者 累及主支气管 但距隆突 2cm 累及脏

7、层胸膜 伴有延及肺门的肺不张或阻塞性肺炎 但未波及全肺T2a5cm 肿瘤直径 3cmT2b7cm 肿瘤直径 5cmT3肿瘤直径 7cm或直接侵犯胸壁 包括肺上沟瘤 膈肌 膈神经纵隔胸膜 心包壁层 或肿瘤位于主支气管内 距隆突不足2cm 但未侵及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 同一肺叶内出现其他肿瘤结节T4任何肿瘤凡侵及纵隔 心脏 大血管 气管 食管 喉返神经 椎体 隆突 或同侧其他肺叶出现转移灶 肺癌的TNM分期 续 N 淋巴结转移 NX淋巴结转移情况无法判断N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管或肺门淋巴结转移N2同侧纵隔和 隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔和 或对侧肺门 和 或同侧或对侧前斜角肌或

8、锁骨上区淋巴结转移M 远处转移 Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移M1a肿瘤伴胸膜种植结节 或有恶性胸腔积液 或有恶性心包积液 对侧肺出现转移灶M1b肺外远处转移 肺癌的TNM分期 续 TNM与临床分期的关系隐性癌TXN0M00期TiS原位癌 a期T1N0M0 b期T2N0M0 a期T1N1M0 b期T2N1M0T3N0M0 a期T3N1 2M0T1 2N2M0 b期任何TN3M0T4任何NM0 期任何T任何NM1 临床表现ClinicalFinding 临床表现与肿瘤大小 类型 发展阶段 所在部位 有无并发症或转移密切相关 临床表现ClinicalFinding 由原发肿瘤引起

9、的症状和体征 呼吸道症状 咳嗽 为刺激性干咳 呈高音调金属音 咯血 多为痰中带血 喘鸣 胸闷 气促 为肿瘤引起气管阻塞或狭窄所致 全身症状 发热 肿瘤坏死或继发感染所致 体重下降 恶液质 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛 为肿瘤侵犯胸膜 肋骨和胸壁所致 呼吸困难 肿瘤压迫大气管 产生吸气性呼吸困难 吞咽困难 肿瘤侵犯或压迫食管所致 声音嘶哑 为肿瘤压迫或侵犯喉反神经所致 上腔静脉阻塞综合征为肿瘤侵犯纵隔 引起上腔静脉回流障碍所致表现为头面部 颈部上肢水肿及静脉曲张 Horner s综合征 为肺尖部癌肿侵犯颈部的交感神经所致 表现为患侧的上眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 同侧额部与胸部无汗或少汗

10、 Pancost综合征 Horner s综合征 癌肿向远处转移引起的症状和体征 转移至中枢神经系统 引起头痛 呕吐 共济失调 偏瘫等 转移至骨 引起局疼痛 压痛 转移至肝 引起肝区疼痛肿大 黄胆 腹水 转移至肾上腺 转移至淋巴结 常转移至锁骨上淋巴结 淋巴结坚硬固定 癌肿的肺外表现 伴癌综合征 肥大性肺性骨关节病 表现为杵状指 趾 和肥大性骨关节病 可有甲床周围环绕红晕 指端及关节疼痛等 杵状指 杵状指 杵状指 内分泌功能紊乱综合征 分泌促性腺激素引起男性乳房发育 分泌促肾上腺皮质激素Cushing综合征 分泌ADH引起稀释性低钠血症 高钙血症 骨转移或异生样甲状旁腺素所致 神经肌肉综合征 包

11、括小脑皮质变性 脊髓小脑变性 周围神经病变 重症肌无力及肌病 类癌综合征 为癌细胞分泌5 羟色胺所致 表现为哮喘样呼吸困难 阵发性心动过速 水样腹泻 皮肤潮红等 影像学及其他检查 LaboratoryFinding 胸部普通X线检查是发现肺癌的最重要的方法之一 直接影像 肺部肿块影 间接影像 局限性肺气肿 肺不张 阻塞性肺炎 浸润及转移影像 胸腔积液 心包积液 骨骼破坏等 CT 能发现胸片不能显示的解剖结构 有无淋巴结转移 MRI 效果较CT为差 主要用于了解肿瘤与大血管的关系 单光子发射计算机断层显像 SPECT 正电子发射计算机体层显影 PET 中央型肺癌直接影像 中央型肺癌直接影像 中央

12、型肺癌并阻塞性肺炎 肺癌纵隔淋巴结转移 大量胸腔积液 肺癌肺不张 肺癌肺不张 肿块 肺不张 肺癌肺气肿 肺癌肺不张积液 癌性空洞 肺内多发结节 大小不等 以中 下肺野分布为主 弥漫型肺癌 PET CT 右下结节影 病理 肺腺癌 PET CT示颅内转移 PET CT示肾上腺转移 PET CT骨骼转移 正常全身骨ECT显像 ECT示肺癌骨骼转移 ECT示肺癌骨骼转移 ECT示肺癌骨骼转移 痰脱落细胞的检查 阳性率70 80 纤维支气管镜检查 可明确肿瘤存在及获取肿瘤组织作组织学分析 亦可作TBLB 经纤支镜肺活检 检查 胸腔镜或开胸手术探查 其它检查 如经皮肺活检 淋巴结活检 胸膜活检 胸腔积液细

13、胞学检查 血CEA 肺癌抗原检查等 中央型肺癌FB下表现 中央型肺癌FB下表现 肺癌的镜下改变 诊断Diagnosis 病史及体格检查 实验室检查 胸片 痰脱落细胞 肺CT 纤支镜活检 其他 肺癌十大危险信号 刺激性咳嗽持续2 3周 治疗无效 原有慢性呼吸道病变 咳嗽性质改变 持续痰中带血而无其它原因可解释者 反复发作的同一部位的肺炎 原因不明的肺脓肿 无中毒症状 无大量脓痰 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 趾 局限性肺气肿或肺不张 孤立性类圆型阴影和单则肺门阴影增大 已治愈的肺结核病灶在其它部位出现新病灶 无中毒症状的胸腔积液 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 肺结核球 多

14、见年轻患者 病灶边界清 密度高 可有钙化点 直径小于3cm 痰菌常阳性 肺门淋巴结结核 多见儿童及青年 多有中毒症状 抗痨有效 急性粟粒性肺结核 有中毒症状 病灶大小分布密度一致 男性 25岁 干咳消瘦近2年 亚急性血行播散型肺结核 男性 37岁 咳嗽痰中带血2个月 右侧肺门淋巴结结核 肺炎 急性起病 急性中毒症状 抗菌治疗有效 男性 35岁 咳嗽高热10天 大叶性肺炎 肺脓肿 急性发病 中毒症状明显 咳嗽 咳大量脓臭痰 WBC 抗菌治疗有效 7月2日 7月2日 8月3日 8月3日 男性53岁咳嗽咳浓痰高热3周 肺脓肿 结核性胸膜炎 慢性中毒症状 胸水量一般不多 抗痨治疗有效 男性 47岁 胸

15、闷胸痛发热1周 结核性胸膜炎 治疗Treatment 综合性治疗 手术治疗 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药治疗 分子靶向治疗 基因治疗 SCLC的 多学科 治疗 期 局部治疗为主 手术最为适宜 术后化疗 治疗结束后可用 IFN 期 国内 化疗 手术 化疗 国外 手术 化疗 术前化疗以2周期为宜 术后化疗以3 4周期为宜 a期 化疗 手术 放疗 化疗 b期 化疗 放疗 化疗 期 化疗为主 姑息放疗 对症及支持治疗 NSCLC的治疗 I II期 手术切除 辅助化疗或放疗 III期 外科 化疗和放疗在内的综合治疗 IIIA期 先新辅助治疗后手术 IIIA期PS0 2 术前化疗加或不加放疗 缩小后手术

16、切除PS3 4 姑息性放疗或支持治疗 IIIB期PS0 2 化疗加放疗或单纯放疗PS3 4 姑息性放疗或支持治疗 IV期 治疗策略以化疗为主 支持治疗PS0 2 化疗加或不加姑息性放疗PS3 4 则行姑息性治疗 局部治疗 支气管动脉灌注 栓塞 电切 激光烧灼 光动力照射 中心型肺癌的镜下观 局部治疗 烧灼 治疗后 光动力照射疗法 化疗方案的选择目前主张以铂类为基础的联合化疗 特别与新药联用 如 NP GP TP方案等 方案药物用法 NPDDP80mg m2ivdrip 水化 第1天NVB25mg m2iv 10min 第1 8天每3周重复一次 共2 3周期 有效3 4周期 GPDDP60mg m2ivdrip 水化 第1天Genz1000mg m2iv 30min 第1 8 15天每3周重复一次 共2 3周期 有效3 4周期 TPDDP60mg m2ivdrip 水化 第1天Taxol135 175mg m2ivdrip 3h 第1天每3周重复一次 共2 3周期 有效3 4周期 神 58岁 诊断SCLC NP方案2周期对比 化疗前 化疗后 联合放化疗模式 诱导化疗放疗辅助化疗 序贯 同