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1、COPD的诊治進展 概况 COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行 世界卫生组织估计 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位 预计到2020年将达到疾病负担第五位 并成为第三大死亡原因近期我国对7个地区20245成年人群调查 COPD约占40岁以上人口的8 2 患病率之高是十分惊人 COPD死亡率持续增高 缺血性心脏病1 COPD6 脑血管疾病2 下呼吸道感染3 腹泻病4 围产期疾病5 缺血性心脏病1 COPD3 脑血管疾病2 下呼吸道感染4 交通事故4 气管 支气管和肺部肿瘤5 1990年 2020年
2、 GOLDReport2006 p11 1965 1998年间美国的死亡率 变化 1665 1998 1665 1998 1665 1998 1665 1998 1665 1998 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 5 0 59 64 35 163 7 1965年的比例 冠心病 中风 其他心血管疾病 COPD 所有其他原因 我国COPD现状 2000年中国主要死亡原因死因构成比恶性肿瘤27 23脑血管病20 81心脏病16 49呼吸系病12 77损伤和中毒6 69消化系统3 37 COPD中国现状调查 ISIS2002 5 2002 7上海 大部份的COPD患者未能得到良好控制无论是
3、在三级还是在二级医院中 几乎50 的因COPD而就诊的患者处于急性加重期 恶化 2 绝大多数的COPD患者的生活质量受到了很大的影响3 COPD的治疗手段还很单一 在接受调查的患者中几乎没有患者接受长效 2受体激动剂和ICS 在我国40岁以上的人口中 每100人就有超过8人患上COPD ZhongNS WangC YaoWZ etal PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina ALarge Population basedSurvey AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedi
4、cne 2007 176 753 760 社会负担 生活质量的恶化4 5 病情日益恶化6 7 住院的增加1 2 病情恶化对病人意味着 极大的焦虑3 肺功能下降1 2 1 Garcia AymerichJetal 20012 DonaldsonDetal 20023 GoreJMetal 20004 SeemungalTetal 19985 PauwelsPetal 20016 SeemungalTetal 20007 Garcia AymerichJetal 20038 AntoJMetal 2001 症状的增加 如 呼吸困难 6 死亡率的增加8 COPD诊断不足 2002年8月美国疾病控制和
5、预防中心 CDC 在进行的全国健康调查中使用的问卷中 同时询问结果发现 根据肺功能检查结果 美国大约有2470万COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为980万前者是后者2 5倍 COPD漏诊率高 WHO正在开展COPD全球调查广东调查603例症状诊断率3 8 肺功能异常率9 7 COPD为什么不能早期发现 正常人肺功能代偿能力很强 静息状态动用三分之一 运动动用三分之二 COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时 疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD 哪些人需行肺功能检查 对有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史 即使没有出现呼吸困难 的患者进
6、行肺功能检查 需行支气管扩张试验 危险因素 吸烟 职业粉尘或化学物质和 或来自厨房或燃料的烟尘 幼年营养不良或反复呼吸道感染 COPD的定义 1 以气流受限为特征 气流受限不完全可逆 并呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关一种可以预防 可以治疗的疾病 不仅影响肺 也可引起显著的全身反应 COPD的定义 2 最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的 为战胜COPD建立信心采取更积极的态度 不仅影响肺 也可以引起显著的全身反应 COPD是个全身系统疾病 DefinitionofCOPD COPDisapreventableandtreatabledise
7、asewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases 注意肺功
8、能对确定气流受限有重要意义诊断COPD的肺功能中所指的FEV1均为使用支气管扩张剂后的值用支气管扩张剂后FEV1 FVC仍 70 该点表明即使经过用药治疗后 肺功能仍无法恢复正常 COPD与哮喘 支气管哮喘不是 虽然二者都是慢性气道炎症性疾病 但其炎症本质不同哮喘的气流受限多呈可逆性 是不同于COPD的关键特征 哮喘致病因素 哮喘型气道炎症 CD4 T淋巴细胞 嗜酸性细胞 气流受限可逆COPD有害物质 COPD型气道炎症 CD8 T淋巴细胞 巨噬细胞和中性细胞 气流受限不完全可逆 部分哮喘患者随着病程延长 出现较明显气道重塑 导致气流受限的可逆性明显减小 临床上于COPD很难鉴别 COPD和哮
9、喘可发生于同一个患者 由于二者都是常见病 多发病 这种概率不低 COPD与慢支 肺气肿 肺气肿 肺终末细支气管远端气腔异常持久扩张伴肺泡壁和细支气管破坏 慢性支气管炎 指每年咳 痰3个月以上 连续2年 是临床和流行病学应用的术语 并不能反映于COPD患者致残率和病死率密切相关的气流受限情况 慢性支气管炎是COPD最常见的病因 但不是所有慢支都发展为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如支气管扩张症 肺结核纤维化病变 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎等 均不属于COPD 关于GOLD 2001年WTO制定了GOLD中国2002年制定 慢性阻塞性肺疾病诊治规范 2007年我国修
10、订了慢性阻塞性肺疾病诊治指南2009年WTO更新了GOLD 修订版2010年6月英国国家卫生与临床优化研究所 NICE 更新英国慢性阻塞性肺疾病临床指南 COPD发病机制 多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关 吸人有毒颗粒或气体可导致肺部炎症 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏 以气道 肺实质和肺血管的慢性炎症为特征 在肺的不同部位有巨噬细胞 T淋巴细胞 尤其是CD8 和中性粒细胞的增多 除炎症外 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在COPD发病中起重要作用 激活的炎性细胞释放多种介质 包括白三烯B4 LTB4 IL 8 TNF 和其他介质 姚婉贞 徐永健 主编 慢性阻塞性肺疾病 北
11、京大学医学出版社 2007年 第一版 COPD 不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏小气道关闭 可逆因素 气道平滑肌痉挛收缩 粘膜炎症 水肿 粘液栓 动态充气过度 异常炎症 COPD发病机制 GOLD2008 www goldcopd org 引起COPD炎症的因素 COPD诱因 GOLD2008 www goldcopd org 吸烟 职业性粉尘及化学物质 环境烟草烟雾 室内外空气污染 COPD发病率 病情进展 死亡率 与烟草有关 吸烟所致COPD死亡比例逐年上升 吸烟使COPD肺功能持续受损 不吸烟者 吸烟者 吸烟与COPD累计发病率密切相关 吸烟使COPD患
12、者症状加重 p 0 001 p 0 001 肺部炎症越严重 肺结构破坏越严重 肺泡中巨噬细胞 x107 m2表面积 肺气肿组织占整个肺组织 0 0 60 2000 5000 3000 20 50 40 1000 4000 10 30 Retamalesetal AJRCCM2001 164 469 473 34 气道炎症越严重 肺功能下降越快 30 20 100 0 诱导痰中的中性粒细胞 90 20 30 80 60 70 50 40 FEV1下降速率 mL 年 P 0 01 ThisslidereviewsanimportantstudybyStanescuetal whichhighlig
13、htstheroleofneutrophilsinCOPD bylinkingincreasednumbersofneutrophils insputum withdeclininglungfunction FEV1 Neutrophil Sputum Stanescuetal Thorax1996 51 267 271 吸烟是COPD发病的重要启动因子 AL kke PLange HScharling etal DevelopingCOPD a25yearfollowupstudyofthegeneralPopulation Thorax 2006 61 11 935 939 GOLDIni
14、tiative2006 AccessedJuly19 2007 40 0 30 20 10 研究者对年龄在30 60岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年 收集肺功能结果并分析COPD发病率 评估吸烟状态与COPD发生的关系 COPD分级参照美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准 轻度 级 中度 级 重度 和 级 重度COPD 中度COPD 轻度COPD 不吸烟者 吸烟者 35 5 7 8 不同程度的COPD发病率 吸烟者均高于不吸烟者 COPD累计发病率 吸烟引发炎症反应导致COPD病理改变 吸烟或其他刺激 上皮细胞 肺泡巨噬细胞 蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 中性粒细胞
15、CD8 T细胞 单核细胞趋化蛋白 1 中性粒细胞趋化因子IL 8 白三烯B4 BarnesPJ ChronicObstructivePulmonaryDisease NEnglJMed 2000 343 4 269 80 肺泡壁破坏 肺气肿 粘液分泌增加 慢性支气管炎 吸烟可诱发COPD的肺部和系统性炎症反应 StephanF vanEeden DonD Sin ChronicObstructivePulmonaryDisease AChronicSystemicInflammatoryDisease Respiration 2008 75 2 224 38 吸烟 COPD炎性细胞和炎性介质
16、GOLD2008 www goldcopd org 吸烟 其它刺激物 蛋白激酶 弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏 肺气肿 粘液高分泌 CD8 T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞 上皮细胞 纤维化 闭塞性细支气管炎 成纤维细胞 单核细胞 中性粒细胞 趋化因子 炎性介质如IL 8 LTB4 TNF IL 6 慢性支气管炎 COPD炎症遍布肺脏的大小气道 肺实质和血管 细支气管炎 肺气肿 GOLD2008 www goldcopd org COPD炎症存在于疾病各阶段 即使在疾病早期 HoggetalNEJM2004 0 20 40 60 80 100 中性粒细胞 巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 CD4 T细胞 CD8 T细胞 有可测量细胞数的气道 GOLD0 期 GOLD1 期 GOLD2 期和 3 期 GOLD4 期 COPD炎症越重 病情越重 Rutgersetal Thorax2000Franciosietal PulmPharmTher2005 痰中的炎症细胞水平 p 0 0001 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 痰中的中性粒细胞 COPD 健康人 重
