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1、血管活性药物 血管扩张药物 1 血管活性药物的作用机制 血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用 这些受体是细胞膜上的特殊蛋白 糖蛋白 可以被胺类或者肽类物质激活 激动剂与膜受体的结合取决于受体数目及他们亲和力状态 2 血管活性药物的调控 血管受体调控神经调控一氧化氮调控体液调控 3 血管功能调控 受体调控肾上腺素能受体 肾上腺素能受体 1 2 肾上腺素能受体 1 2 多巴胺受体 DA1 DA2 4 其他受体胆碱能受体血管紧张素受体腺苷受体内皮素受体 5 神经调控 去甲肾上腺素 NE 是肾上腺素能神经的主要神经递质血管活性药物主要通过控制肾上腺素能神经释放神经递质 去甲肾上腺
2、素产生作用 6 大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇 IP3 从而增加细胞内钙离子浓度而发挥作用大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平 抑制平滑肌收缩 7 NO调控 一氧化氮是近年来确定的重要心血管信使物质 由内皮细胞合成通过以下途径引起血管扩张1 减少神经末梢去甲肾上腺素的释放 2 激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成 后者可以降低细胞浆内钙离子水平 如硝普钠 硝酸甘油等都是通过NO发挥作用 8 肾上腺素能受体的分布及功能 1 血管平滑肌神经元的后膜 血管收缩 1 心肌 增加心率和心肌收缩力 加快房室结传导 2 支气管 子宫及胃肠道平滑肌 支气管 子宫及胃肠道平滑肌松弛 DA1
3、肾脏和肠系膜 引起肾脏和肠系膜血管扩张 有利钠效应 9 血管活性药物 血管活性药物是通过调节血管舒缩状态 调控血管功能改善微循环血流灌注而达到治疗 抗休克 目的的药物 分类 血管收缩药物 正性肌力药 血管舒张药 10 理想的血管扩张药 1给药方便 效果确实可靠2起效迅速恢复快 容易排出不蓄积3作用可以预见4能与麻醉药合用5无毒性作用 其代谢产物也无不良反应6不引起反射性心动过速7不易出现快速耐药性8停药后不引起高血压反跳 11 血管扩张剂的分类 扩张小动脉为主扩张静脉为主均衡扩张小动脉和静脉 12 血管扩张剂的应用 适应症1 难治性心力衰竭2 急性心肌梗死并急性泵衰 低心排量3 心脏手术后心泵
4、衰竭4 与血管收缩药联合应用 13 作用机制 血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前后负荷 1 通过增加静脉容量 来降低心室充盈压 减轻前负荷 从而改善心力衰竭症状2 通过应用扩张小动脉为主的血管扩张剂 降低后负荷 使收缩期心室壁应力下降 改善心脏收缩功能 从而改善前向性搏出容量 14 血管扩张药 硝酸盐类无机硝酸盐 硝普钠有机硝酸盐1 硝酸甘油2 二硝酸异山梨醇3 单硝酸异山梨醇酚妥拉明 15 硝酸盐类 临床实践中最古老的扩血管药物之一 对心力衰竭很有作用 目前认为这类药物类似于NO及其类似物作用 可以导致血管平滑肌松弛每一种硝酸盐类扩血管药物的药物学活性取决于其在血管组织中生物转
5、化成NO的数量 16 硝普钠 SodiumNitroprusside SNP 迅速代谢成SN和NO 故发挥作用很快 是一种强力短效血管扩张剂 直接使小动脉平滑肌松弛 降低周围血管阻力及使静脉储血 17 其药理活性成份是亚硝基NO SNP的代谢途径有三条 1与正铁血红蛋白起反应 生成氰正铁血红蛋白 这是一条暂时的解毒途径 2经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐 再经由肾排泄 这是在肝肾中的主要途径 3是与组织细胞色素氧化酶结合 导致氰化物中毒 这是最坏的代谢途径 18 1 SNP是强效 速效 直接松弛血管平滑肌的药物 静滴30秒至1分钟起效 停药后2 5分钟效应消失 效果确实容易控制 2 SNP对血管平滑肌
6、的作用非常特异 它同时扩张阻力血管和容量血管 降低心脏的前 后负荷 但以扩张小动脉 优先降低后负荷为主 如果静脉充盈良好 便能增加心排血量 3 SNP还能降低肺动脉压和肺血管阻力 缓和肺循环的应激反应 但由于它同时降低收缩压和舒张压 可引起冠脉血流减少 19 SNP易溶于水 但水溶液很不稳定 光照 高温或置放时间过长即分解产生有毒性的氰化物 因此SNP溶液必需新鲜配制 使用时一定要严格避光 一次配制液的滴注时间不宜超过6 12小时 SNP应用5 葡萄糖液稀释 溶液中禁止加其它药物 SNP的主要缺点是易产生快速耐药和高血压反跳 原因是SNP在降压的同时也刺激肾素释放 使血管紧张素II增多从而使全
7、身血管收缩 血压升高 如发生快速耐药性而加大药量 就有导致SNP过量和氰化物 CN 中毒的危险 CN中毒的特点是进行性酸中毒和动脉氧含量降低 20 临床应用 各种高血压危象或者急性左心衰常规制剂 起始一般为0 3 g kg min 可以根据血流动力学反应缓慢上调滴速 常用剂量为0 1 5 g kg min 21 注意事项 易导致低血压 应在血流动力学监测下使用 使用时间延长 3天 或剂量过大可出现氰化物中毒或者甲状腺功能减退 避光使用 22 硝酸甘油 Nitroglycerin NTG 硝酸甘油 NTG 除静脉注用外 舌下含化易经口腔粘膜吸收 其生物利用度为80 而口服时仅8 NTG也可经皮肤
8、吸收达到治疗效果 NTG贴膜虽然血浆中的NTG低 作用低于舌下含化 但持续时间可超过24小时 也有明显的安慰作用 故可作为冠心病搭桥手术病人的术前用药 23 NTG的基本作用也是松弛血管平滑肌 能拮抗去甲肾上腺素 血管紧张素等的缩血管作用 NTG松弛平滑肌的作用机制在于 它能在平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮 NO NO有强大的扩血管作用 它能激活鸟苷酸环化酶 增加平滑肌细胞内cGMP含量 从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶 促使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌 近又证明NO与内皮衍生的松弛因子 EDRF 在许多性能上相似 认为EDRF与NO是同一物质 即内源性性血管舒张物质 24 NTG扩张
9、全身动脉和静脉 但扩张小静脉的作用强于扩张小动脉 故优先降低前负荷 静滴NTG1 3分起效 停药后5 10分钟消退 其主要优点是舒张压的下降较收缩压少 能增加冠脉血流 降低心室容量和室壁张力 NTG能显著舒张较大的心外膜血管及侧枝血管 但对阻力血管的舒张作用微弱 冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时 缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态 这样在NTG作用下 非缺血区的阻力比缺血区大 就迫使血流从输送血管经开放的侧枝血管流向缺血区 从而改善了缺血区的血流 故NTG不产生 冠状窃血 而SNP主要扩张阻力血管 则相反 25 NTG对增加心率的作用可能比SNP明显 但它对血浆肾素的影响 增加
10、肺内分流和颅内压的作用均与SNP相似 目前认为 NTG有利于治疗体外循环前的高血压 肺动脉高压 心肌缺血和左室衰竭等 但对体外循环中和术后高血压的疗效可能较差 因为它易被聚氯乙烯的体外循环管道和输液管道所吸附 吸附量与接触的塑料表面积成正比 故输注NTG时应用聚丙烯的专用输液管道 26 药理作用直接扩张周围血管 以扩张静脉为主 主要减轻心脏前负荷通过改善血性心肌病患者的冠脉血流而改善心室收缩和舒张功能临床应用 左心衰 尤其是急性心梗 急性心梗伴严重的心绞痛 27 常规剂量 开始剂量0 5 1 0 g kg min 隔5min可增加剂量 维持速度3 5 g kg min 一般不超过10 g kg
11、 min 总量不超过0 5mg kg h 有效后应缓慢减量 不应骤停 以防心绞痛复发 副作用 头疼 头晕 也可出现体位性低血压 眼压增高 冠状动脉闭塞及血栓形成 脑出血 颅内压增高者忌用 28 酚妥拉明 Phentolamine 酚妥拉明又名苄胺唑啉或Regitin 系 肾上腺素能阻滞药 因为它主要影响动脉系统使SVR下降 改善低排高阻 使心排血量明显增加 故可用于降低充血性心衰病人的后负荷 治疗缺血性心脏病引起的左室衰竭 由于NTG和SNP的效力强和易于滴注 目前已取代了酚妥拉明 但仍可作为NTG或SNP降压效果不足或耐药的补充和替代药物 酚妥拉明多用于嗜铬细胞瘤手术时高血压的处理 将其稀释为1mg ml 每次静注1 3mg 持续时间5 10分钟 其副作用是使心率加快 29 yourname 30
