《【首都儿科研究所-儿科学习】_14-4急淋白血病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【首都儿科研究所-儿科学习】_14-4急淋白血病（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童白血病 首都儿科研究所附属儿童医院血液科 关于白血病的故事1 19世纪中叶 法国医生多奈观察到某些病人出现原因不明的贫血 倦怠 发热 牙龈 皮下出血 肝 脾 淋巴结肿大现象 在他们的血液中血液中发现大量的白色的细胞 由于病人体质越来越弱 不久都会死亡 这是一种什么病呢 关于白血病的故事2 到1847年 英国医学家本尼特和德国医学家威尔萧几乎同时指出 这种特征为血液中的白细胞及幼稚细胞异常增生的血液病 分别被他们命名为白血病和白细胞病 白血病概述 我国白血病的发病率 目前尚无全国范围的统计资料上海 2 64 3 65 10万天津 2 85 4 33 10万平顶山 3 5 7 09 10万我国
2、儿童白血病中ALL约占70 白血病病因 电离辐射化学物质病毒感染遗传因素 白血病的致病机理1 癌基因的激活 1点突变2染色体重排3基因扩增 白血病的致病机理2 关于抑癌基因1迄今报道的抑癌基因有RB P53 P16 WTI等近十种2基因突变 缺失可致抑癌基因异常失活 白血病的致病机理3 病毒癌基因的致癌机理1病毒癌基因整合进宿主细胞2HTLV病毒的直接致癌 白血病的致病机理4 关于细胞凋亡1促进凋亡的基因 Fas Bax ICE P532抑制凋亡的基因 Bcl 2 Bel XL 急性白血病的分类及分型 FAB分型 1976年法英美三国协作组提出的形态学分型 MIC分型 1985年国际MIC协作
3、组形态学 morphology 免疫学 immunology 细胞遗传学 cytogenetics MICM分型 近年在MIC分型基础上增加了分子生物学 molecular 急性白血病的临床表现 起病贫血出血发热与感染白血病细胞的浸润症状 辅助检查 血象骨髓象X线 1肺门淋巴结增大2纵隔增宽3骨质疏松和脱钙4白血病线 长骨干骺端出现密度减低的横纹 诊断和鉴别诊断 MICM分型诊断 鉴别诊断 1类白血病反应2再生障碍性贫血3恶性组织细胞病4神经母细胞瘤5IM6MDS Acutelymphoblasticleukemia 急性淋巴细胞白血病 History Velpeau5isgenerallyc
4、reditedwiththeearliestreportofleukemiain1827ALLinchildren especiallythoseaged1to5years wasrecognizedin1917 骨髓的造血机制 红细胞 粒细胞 巨噬细胞 血小板 T淋巴细胞 B淋巴母细胞 淋巴结 胸腺 巨核细胞 原粒细胞 中幼粒细胞 早期成红细胞前驱细胞 CSF EPO 巨核细胞母细胞 淋巴系干细胞 全能造血干细胞 EPO IL 3 干细胞 多能造血干细胞 T淋巴母细胞 B淋巴细胞 晚期成红细胞前驱细胞 单核细胞 自我复制 CFU GEMM BFU E CFU Meg CFU GM CFU E
5、o CFU Ba CFU Mast Pro B细胞 Pro T细胞 淋巴细胞系干细胞 CFU E CFU M CFU G Pre T细胞 Pre B细胞 网织红细胞 红细胞 血小板 单核细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 肥大细胞 B细胞 T细胞 浆细胞 巨噬细胞 抗体 巨核细胞 TPO EPO 造血干细胞的增殖分化 造血干细胞 G CSF G CSF 基质细胞 Lymphoidprogenitor T lymphocytes Plasmacells B lymphocytes na ve germinalcenter Morphology immunology T系急性淋巴细胞白血
6、病B系急性淋巴细胞白血病伴髓系标志的急性淋巴细胞白血病 白细胞分化抗原 白细胞 包括血小板 血管内皮细胞等 在正常分化成熟的不同阶段以及活化过程中在这些不同谱系 lineage 细胞胞浆或细胞膜表面出现或消失的标记 参与机体重要的生理和病理过程 诊断白血病主要标志 B ALL CD34 HLA DR CD19 CD10 cCD79aT ALL CD34 CD38 CD7 CD2 CD5 cCD3AML CD34 CD117 CD33 CD13 cMPOM3 CD34 HLA DR M2 CD19 t 8 21 M4 M5 CD14 M6 GlyA CD71 M7 IIb IIIa CD41 C
7、D61 Immunology 临床危险度分组标准 标危中危高危 临床危险度分组标准 标危组 必须同时满足以下所有条件 1 年龄 1岁且 10岁 2 WBC 50 109 L 3 泼尼松反应良好 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 4 非T ALL 5 非成熟B ALL 6 无t 9 22 或BCR ABL融合基因 无t 4 11 或MLL AF4融合基因 无t 1 19 或E2A PBX1融合基因 7 治疗第15天骨髓呈M1 原幼淋细胞 5 或M2 原幼淋细胞5 25 第33天骨髓完全缓解 临床危险度分组标准 中危组 必须同时满足以下4个条件 1 无t 9 22 或BCR ABL融合基因
8、2 泼尼松反应良好 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 3 标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3 原幼淋细胞 25 或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1 M2 4 如有条件进行微小残留病 MRD 检测 则第33天MRD 10 2 同时至少符合以下条件之一 5 WBC 50 109 L 6 年龄 10岁 7 T ALL 8 t 1 19 或E2A PBX1融合基因阳性 9 年龄 1岁且无MLL基因重排 临床危险度分组标准 高危组 必须满足下列条件之一 1 泼尼松反应不良 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 2 t 9 22 或BCR ABL融合基因阳性 3 t 4 11 或MLL AF4融
9、合基因阳性 4 中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3 5 第33天骨髓形态学未缓解 5 呈M2 M3 6 如有条件进行MRD检测 则第33天MRD 10 2 或第12周MRD 10 3 Treatment Thefirstadvancewastheuseofa4 aminoantimetaboliteoffolicacidadrenocorticotrophichormonewasreportedtoinducepromptthoughbriefremissionsinpatientswithleukemia A totaltherapy approach devisedbyPinkelandc
10、olleaguesatSt JudeChildren sResearchHospitalin1962 Treatment A totaltherapy approach devisedbyPinkelandcolleaguesatSt JudeChildren sResearchHospitalin1962 consistedoffourtreatmentphases remissioninduction intensificationorconsolidation therapyforsubclinicalcentralnervoussystem CNS leukemia orprevent
11、ivemeningealtreatment andprolongedcontinuationtherapy Treatment MetabolicComplicationsHyperleukocytosisInfectionControlHematologicSupportAntileukemicTherapy protocol RemissionInductionIntensification Consolidation TherapyContinuationTherapyTherapyoftheCNS secondcancer lateneurocognitivedeficits ande
12、ndocrinopathy 四 选择治疗方案的依据 一 初始诱导化疗方案 VDLP D 方案 长春新碱 VCR 1 5mg m 2 d 1 每周1次 共4次 每次最大绝对量不超过2mg 柔红霉素 DNR 30mg m 2 d 1 每周1次 共2 4次 左旋门冬酰胺酶 L asp 5000 10000u m 2 d 1 共6 10次 泼尼松 PDN 45 60mg m 2 d 1 d1 28 第29 35天递减至停 或者PDN45 60mg m 2 d 1 d1 7 地塞米松 DXM 6 8mg m 2 d 1 d8 28 第29 35天递减至停 PDN试验d1 7 从足量的25 用起 根据临床
13、反应逐渐加至足量 7天内累积剂量 210mg m 2 对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量 0 2 0 5mg kg 1 d 1 以免发生肿瘤溶解综合征 d8评估 二 缓解后巩固治疗 1 CAM方案 环磷酰胺 CTX 800 1000mg m 2 d 1 1次 阿糖胞苷 Ara C 75 100mg m 2 d 1 共7 8天 6 巯基嘌呤 6 MP 60 75mg m 2 d 1 共7 14天 中危组患者重复一次CAM方案 2 mM方案 大剂量甲氨喋呤 MTX 3 5g m 2 d 1 每两周1次 共4 5次 四氢叶酸钙 CF 15mg m 2 6小时1次 3 8次 根据MTX血药浓度给予调整
14、 6 MP25mg m 2 d 1 不超过56天 根据WBC调整剂量 上述方案实施期间需要进行水化 碱化 三 延迟强化治疗 1 VDLP D 方案 VCR1 5mg m 2 d 1 每周1次 共3次 每次最大绝对量不超过2mg DNR或阿霉素 ADR 25 30mg m 2 d 1 每周1次 共1 3次 L asp5000 10000u m 2 d 1 共4 8次 PDN45 60mg m 2 d 1或DXM6 8mg m 2 d 1 d1 7 d15 21 2 CAM方案 CTX800 1000mg m 2 d 1 1次 Ara C75 100mg m 2 d 1 共7 8天 6 MP60
15、75mg m 2 d 1 共7 14天 中危组患者插入8周维持治疗 即用8周6 MP MTX方案 具体方案见下 中危组患者重复一次上述VDLP D 和CAM方案 四 维持治疗方案 1 6 MP MTX方案 6 MP50mg m 2 d 1 持续睡前空腹口服 MTX15 30mg m 2 每周1次 口服或肌注 持续至终止治疗 男2 5 3年 女2 2 5年 根据WBC调整方案中的药物剂量 2 VD方案 6 MP MTX方案期间每4 8周插入 VCR1 5mg m 2 d 1 1次 每次最大绝对量不超过2mg DXM6 8mg m 2 d 1 d1 7 五 中枢神经白血病 CNSL 的防治 腰穿及
16、鞘内注射至少16 24次 根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注 具体药物剂量如下 MTX 年龄36月12 5mg Ara C 年龄36月35mg DXM 年龄36月5mg 初诊时即诊断CNSL的患儿 年龄 1岁不放疗 年龄 1岁者 需接受相应剂量头颅放疗 急性淋巴细胞白血病造血干细胞移植适应症 高危ALL第一次完全缓解标危或中危ALL化疗期间第2次缓解 儿童白血病治疗常见并发症出血 皮肤出血点 皮肤瘀斑 颅内出血 儿童白血病治疗常见并发症感染 细菌感染 大肠埃希菌肛周脓肿 金葡肛周脓肿 金黄葡萄球菌皮肤感染 小肠耶尔森菌小肠结肠炎 儿童白血病治疗常见并发症感染 病毒感染 水痘 带状疱疹病毒感染 Epstein BarrVirus 诊治患者资料 白细胞单采及移植患者 谢谢
