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1、新生儿复苏指南 2016年北京修订 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 1987年美国儿科学会和美国心脏协会开发了新生儿复苏项目并向全世界推广 大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率 为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率 2004年由我国卫生部主导 建立了新生儿复苏项目 取得了很大成绩 降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率 前言 新生儿复苏指南 2016 第一部分指南目标和原则 1 第二部分新生儿复苏指南 2 第三部分正压通气特殊复苏情况 3 第四部分复苏后监护 4 第五部分早产儿复苏需关注的问题 5 1 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场
2、2 加强产儿科合作 儿科医师参加高危产妇分娩前讨论 在产床前等待分娩及实施复苏 负责复苏后新生儿的监护和查房等 产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡 第一部分 指南目标和原则 3 在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化 以进行不断的培训 复训 定期考核 并配备复苏器械 各级医院须建立由行政管理人员 产科 儿科医师 助产士 师 及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组 第一部分 指南目标和原则 第一部分 指南目标和原则 4 在ABCD 复苏原则下 新生儿复苏可分为4个步骤 1 快速评估 或有无活力评估 和初步复苏 2 正压通气和脉搏血氧饱和度监测 3 气管插管正压通气和胸外按压
3、 4 药物和 或 扩容 第二部分 新生儿复苏指南 一 复苏准备1 人员 每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 其职责是照料新生儿 高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责2 物品 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 新生儿复苏设备和药品 新生儿复苏设备新生儿复苏气囊 面罩 大 小 喉镜 大小镜片及备用配件 气管导管 2 5 4mm 气管导管管芯 吸引球 低压吸引器 吸引管 10F 12F 14F 胎粪吸引管 胃管 8F 注射器 辐射保温台血氧饱和度仪 空氧混合器 脐静脉导管 喉罩气道 T组合复苏器新生儿复苏药品肾上腺素 生
4、理盐水 5 碳酸氢钠 不推荐 纳洛酮 不推荐 5 葡萄糖 不推荐 二 复苏的基本程序 评估措施决策 评估 决策 措施的程序在整个复苏中不断重复 评估主要基于3个体征 呼吸 心率 脉搏血氧饱和度 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中 心率对于决定进入下一步骤是最重要的 三 复苏步骤 新生儿复苏步骤图 足月吗 羊水清吗 肌张力好吗 有呼吸和哭声吗 是 常规护理 新生儿与母亲在一起彻底擦干 必要时清理气道母婴皮肤接触保暖 维持正常体温处理脐带继续评估 保暖和维持正常体温摆正体位 清理气 必要时 擦干全身 给予刺激 呼吸暂停或喘息样呼吸 心率 100次 分 呼吸困难或持续紫绀 否
5、否 A 产前咨询 组成团队 检查物品 出生 新生儿复苏步骤图 正压通气氧饱和度监测 摆正体温 清理气道氧饱和度监测必要时常压给氧考虑持续气道正压通气 心率 100次 分 检查胸廓运动需要时纠正通气步骤需要时气管插管或喉罩气道 心率 60次 分 复苏后护理和监护 是 是 否 B 否 是 新生儿复苏步骤图 气管插管胸外按压与正压通气配合 100 氧考虑紧急脐静脉插管 心率 60次 分 静脉注射肾上腺素若心率持续 60次 分 考虑低血容量 考虑气胸 C D 是 生后导管前目标氧饱和度1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 9
6、0 新生儿复苏步骤图 羊水中有胎粪 新生儿有活力 吸引气管内胎粪 继续进行初步复苏的其他部分 清除口鼻腔分泌物擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 否 是 是 否 三 复苏步骤 一 快速评估 出生后立即快速评估4项指标 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 4 肌张力好吗 如以上4项中有1项为 是 应快速彻底擦干 和母亲皮肤接触 进行常规护理如以上4项中有1项为 否 则需复苏 进行初步复苏如羊水有胎粪污染 进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪 复苏步骤 1 保暖 产房温度设置为25 28 提前预热辐射保暖台 足月儿辐射保暖台温度设置为32 34 或腹部体表温度36 5 早产儿根据中
7、性温度设置 用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上 注意头部擦干和保暖 有条件的医疗单位复苏胎龄 32周 的早产儿时 可将其头部以下的躯体和四肢放在清洁的塑料袋内 或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上 摆好体位后继续初步复苏的其他步骤 避免高温 防止引发呼吸抑制 二 初步复苏 早产儿保温 早产儿 32周 如采取以下措施可降低发生体温过低的风险将头部以下的躯体和四肢放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上 低体温的危害 仰卧位 头略后仰 鼻吸气 位 鼻吸气 位使咽后壁 喉和气管成一直线颈部伸仰过度或不足均阻碍气体进入 而正确体位则使呼吸道保持最佳开放状态 2 体位 头轻度仰伸位 鼻吸气位 3
8、吸引 必要时 分泌物量多或有气道梗阻 用吸球或吸管 12F或14F 先口咽后鼻清理分泌物 过度用力吸引可能导致喉痉挛 并刺激迷走神经 引起心动过缓和自主呼吸延迟出现 应限制吸管的深度和吸引时间 10s 吸引器的负压不超过100mmHg 4 羊水胎粪污染的处理 当羊水胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 仍首先评估新生儿有无活力 新生儿有活力时 继续初步复苏 新生儿无活力时 应在20S内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪 如不具备气管插管条件 而新生儿无活力时 应快速清理口鼻后立即开始正压通气 有活力的定义是 规则呼吸或哭声响亮 肌张力好及心率 100次 min 以上3项中1项不好者为无活力 快速彻底擦
9、干头部 躯干和四肢 彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸清理呼吸道在前 擦干在后拿掉湿毛巾 5 擦干和刺激 5 刺激 如仍无呼吸 用手轻拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压通气 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 触觉刺激 具有潜在危险性的刺激形式 拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷 冷敷 热浴 冷浴摇动 三 正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气1 指征 1 呼吸暂停或喘息样呼吸 2 心率 100次 分对有以上指征者 要求在 黄金一分钟 内实施有效的正压通气如果新生儿有
10、呼吸 心率 100次 分 但有呼吸困难或持续紫绀 应清理气道 监测脉搏血氧饱和度 可常压给氧或给予持续气道正压通气 特别是早产儿 2 气囊面罩正压通气 1 压力 通气压力需要20 25cmH2O 少数病情严重的初生儿可用2 3次30 40cmH2O压力通气 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气囊 250ml 使用前要检查减压阀 有条件最好配备压力表 自动充气式气囊不能用于常压给氧 2 频率 40 60次 min 胸外按压时为30次 min 3 用氧 推荐县及县级以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪 空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪 无论足月儿或早产儿 正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行
11、 足月儿开始用空气进行复苏 早产儿开始给21 40 的氧 用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度 使氧饱和度达到目标值 胸外按压时给氧浓度要提高到100 出生后导管前目标氧饱和度 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 90 2 气囊面罩正压通气 无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位 可利用自动充气式气囊复苏 有4种氧浓度可用 自动充气式气囊不连接氧源 氧浓度21 空气 连接氧源 不加储氧器 可得到约40 浓度的氧 连接氧源 加储氧器得100 袋状 90 管状 浓度的氧脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在
12、新生儿动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 在传感器与仪器连接前 先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号 2 气囊面罩正压通气 4 评估心率 可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳 计数6s 乘10即得出每分钟心率的快速估计值 近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏 可以测量心率和血氧饱和度 为了更准确评估心率 2015年美国新生儿复苏指南推荐3导心电图测量心率 考虑到我国国情 本指南建议有条件的单位可以试用 并总结经验 2 气囊面罩正压通气 5 判断有效通气 开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪 并观察胸廓是否起伏 有效的正压通气表现为胸廓起伏良好 心率迅速增快
13、6 矫正通气步骤 如达不到有效通气 需矫正通气步骤 包括 检查面罩和面部之间是否密闭 再次通畅气道 可调整头位为鼻吸气位 清除分泌物 使新生儿的口张开 及增加气道压力 矫正通气后如心率 100次 min 可进行气管插管或使用喉罩气道 2 气囊面罩正压通气 7 评估及处理 经30s有效正压通气后 如有自主呼吸且心率 l00次 min 可逐步减少并停止正压通气 根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧 如心率 60次 min 应气管插管正压通气并开始胸外按压 8 其他 持续气囊面罩正压通气 2min 可产生胃充盈 应常规经口插入8F胃管 用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态 复苏气囊的类型 气流充气
14、式气囊 自动充气式气囊 无压缩气源也可充盈减压阀 优点 没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠 缺点 自动充气式气囊 储氧器 面罩 减压阀 气囊 建议不管在哪里复苏 都把自动充气式气囊作为常规备用装置 以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障 急救备用 自动充气式气囊 气囊和面罩 边缘有缓冲垫无缓冲垫形状圆形解剖形大小小大 面罩必须覆盖下颌尖口鼻 复苏步骤 3 T 组合复苏器 T Piece复苏器 是一种由气流控制 有压力限制的机械装置 能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压 本指南推荐县及县级以上医疗单位尤其是三级医院使用T 组合复苏器 对早产儿的复苏更能提高效率和安全性 T组合复苏器
15、T piece 是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置优点 本装置操作简单 使用灵活可更稳定地提供呼气末正压 连续保持 和吸气峰压 操作者不易疲劳 T组合复苏器 T piece 1 指征 用于足月儿和早产儿正压通气 2 用法 需接上压缩气源 气体由T 组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端 与面罩或气管导管相连 预先设定吸气峰压 PIP 20 25cmH2O 呼气末正压 PEEP 5cmH2O 最大气道压 安全压 40cmH2O 操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口 控制呼吸频率及吸气时间 使气体直接进入新生儿气道 由于提供恒定一致的PEEP及PIP 维持功能残气量 更适合早
16、产儿复苏时正压通气的需要 T 组合复苏器 四 喉镜下经口气管插管 1 气管插管的指征 1 需要气管内吸引清除胎粪时 2 气囊面罩正压通气无效或要延长时 3 胸外按压时 4 经气管注入药物时 5 需气管内给予肺表面活性物质 6 特殊复苏情况 如先天性膈疝或超低出生体重儿 喉镜下经口气管插管 2 准备进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起 在每个产房 手术室 新生儿室和急救室应随时备用 常用的气管导管为上下直径一致的直管 不透射线和有刻度标示 如使用金属导丝 导丝前端不可超过管端 准备喉镜 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到80 100mmHg连接10F 或10F以上 吸引管和导管 使其能吸出口鼻内的分泌物 准备插管 准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管 喉镜下经口气管插管方法 关键在于暴露声门 并强调小指的3个用处 1 插入喉镜 左手持喉镜 使用带直镜片的喉镜进行经口气管插管 将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间 镜片朝前 小指靠在新生儿颏部 小手指的第1个用处 提供稳定性 喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入 将舌头推至口腔左
