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1、肺炎的抗菌药物治疗AntimicrobialTherapyforPneumonia 主要内容 概况 肺炎的分类院内外肺炎的主要病原体院内外肺炎的经验治疗肺炎的病原治疗 肺炎的发生情况 社区获得性肺炎 美国为例 年发病560万需住院110万总死亡率1 5 住院者死亡率12 医院获得性肺炎 发病率0 5 5 国内每年250万例死亡率30 50 为医院感染死因首位肺炎居死因 国内居第五位美国居第六位 感染中首位 Highburdenoflunginfections MizgerdJP AmJRespirCritCareMed2012 186 824 DALYs伤残调整生命年 disability a
2、djustedlifeyears Year HighmorbidityandmortalityofCAP EwigSetal Thorax2009 64 1062 9 肺炎的分类 按来源分 社区获得性肺炎 院外获得性肺炎 Community acquiredPneumonia CAP医院获得性肺炎Hospital acquiredPneumonia HAP NosocomialPneumonia 入院 48h发生 排除入院时处潜伏期感染按病原分 病毒性 细菌性 真菌性 非典型肺炎按部位分 单侧 左 右 双侧 上 下 肺炎的病原学诊断 病原学诊断的作用明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗
3、决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药 肺炎的病原学诊断 肺炎病原学诊断的难点 标本的采集受影响除结核分枝杆菌 军团菌外 痰标本受口咽部污染意义小BAL 支气管肺泡灌洗 PSB 防污染毛刷 等取标本困难 侵袭性使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污染 痰标本涂片 合格标本应是从下呼吸道咳出的痰 内含鳞状上皮细胞25 低倍 或二者比例 1 2 5不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本 含鳞状上皮细胞多 而白细胞少 微生物学检测结果的判定 基本确定血 胸液培养出病原菌经BF 支气管镜 或人工气道吸出物ETA endotrachealaspirate 105cfu ml支气管肺泡灌洗液B
4、ALF bronchoalveolarlavagefluid 104cfu ml 防污染毛刷PSB protectedspecimenbrush 103cfu ml尿抗原检测阳性 肺炎链球菌 嗜肺军团菌肺炎支原体 肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高 微生物学检测结果的判定 有参考意义合格痰标本优势菌中度以上生长 痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体 1 32 军团菌抗体 1 320 社区获得性肺炎病原体 细菌 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌肠道G 杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌非典型病原体 AtypicalPathogens 肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌鹦鹉热衣原体病毒
5、呼吸合胞病毒流感病毒混合感染 细菌和病毒细菌和不典型病原体其他 真菌结核杆菌立克次体 病原不明 近半数 仍以肺炎链球菌为多 社区获得性肺炎 CAP 病原分布Mandelletal ed PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000 P 728 社区获得性肺炎的主要病原微生物 张劲农主编 循证呼吸病治疗学 武汉大学出版社 2007 AetiologyofCAPinadultpatientsinAsiancountries S pneumoniaeandatypicalpathogensarethemostcommonpathogens Inciden
6、ce SongJHetal InternationalJAntimicrobagents2008 31 107 114 955adultCAPcasesfrom14hospitalsin8Asiancountries2002 2004 国内CAP流行病学 N 126 N 63 N 56 N 40 N 62 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 阳性率 一项自2003年 2004年我国7个城市12个研究中心 对665例CAP患者病原体监测结果 阴性47 肺炎支原体感染 根据双份血清肺炎支原体抗体滴度 4倍确定 AetiologyofCAPinChineseadultpatie
7、nts2004 2005 S pneumoniaeandatypicalpathogensarethemostcommonpathogens Incidence TaoLL etal ChinMedJ Engl 2012 125 2967 72 Atypicalpathogens M pneumoniae 39 205 527 C pneumoniae 11 60 527 L pneumophilia 4 13 324 Of205patientswithM pneumoniaeinfection 81co infectedwithotherpathogens 593CAPpatientsenr
8、olledin36hospitalsinChina 79 242 55 242 25 242 Constituentratio 肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae 肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae 流感嗜血杆菌Haemophilusinfluenzae 肺炎支原体在琼脂平皿上的典型菌落形态 100 Mycoplasmapneumoniae肺炎支原体 肺支生长营养要求高于细菌 生长缓慢菌落直径10 60 m 社区肺炎 危险因素与病原体 社区肺炎 危险因素与病原体 续 二十世纪末肺炎链球菌对青霉素的耐药情况 肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升 肺炎链球菌对
9、青霉素的新折点CLSI2008 MMWR2008 57 50 1353 1355 静脉青霉素 2muq4h或4muq6h AntimicrobialsusceptibilityofS pneumoniaeinAsia TheAsianNetworkforSurveillanceofResistantPathogens ANSORP 2 184S pneumoniaeisolatesMeningeal 60strainsCollected2008 2009 from60hospitalsin11Asiacountriesorregions China HongKong India Japan S
10、outhKorea Malaysia Philippines SriLanka Taiwan Thailand Vietnam KimSH SongJH AntimicrobAgentsChemother2012 56 1418 26 Resistancerates 10 forpenicillinG parenteral ceftriazone levofloxacinandmoxifloxacin Meningealstrains Penicillin R 57 5 Ceftriazone I 30 R 0 1 KimSH SongJH AntimicrobAgentsChemother2
11、012 56 1418 26 Previousbreakpoint PenicillinV I 45 R 19 I R 64 Resistancerates60 80 forpenicillinV erythromycin clindamycinandtrimethoprim sulfamethoxazole KimSH SongJH AntimicrobAgentsChemother2012 56 1418 26 IncreasingresistancetrendofS pneumoniaeinAsia AntimicrobAgentsChemother2012 56 1418 26 200
12、4 48 2101 7 G 采用新折点后我国肺炎链球菌的耐药状况 孙宏莉 王辉 等 中国感染与化疗杂志 2009年2期 PISP25 PRSP2 6 AntimicrobialresistanceinH influenzaeinAsia WangH InternationalJAntimicrobAgents2011 38 376 抗菌药对152株肺支的MIC值分布 红霉素耐药率90 137 152 LiuY AAC 2009 53 2160 DMID2010 67 35529 1110 医院获得性肺炎病原体 核心病原体 coreorganism 肠杆菌科 克雷伯菌属 肠杆菌属 大肠埃希菌 变
13、形杆菌属 沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌 医院获得性肺炎 病原体 续 其它 厌氧菌糖不发酵菌 铜绿假单胞菌等 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜肺军团菌MRSA真菌 肺炎克雷伯菌Klebsiellapneumoniae 铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa 医院获得性肺炎 病原体 续 入院5天 或合并基础疾病或危险因素 核心病原体 其它病原体 医院肺炎 危险因素与病原体 社区获得性肺炎的经验治疗 门诊治疗 轻 中度 无基础疾患国外 大环内酯类 多西环素中国 阿莫西林 青霉素 一 二代头孢 大环内酯类门诊治疗 轻 中度 合并心 肺等基础疾患国外 头孢呋辛 头孢泊肟 大剂量阿
14、莫西林 阿莫西林 克拉维酸 头孢曲松 大环内酯类或多西环素单用新氟喹诺酮类 抗肺炎链球菌活性如MOX 中国 二 三代头孢菌素 酶抑制剂合剂 大环内酯类 社区获得性肺炎的经验治疗 续 住院患者 国外 头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素或单用新氟喹诺酮类中国 静脉一代 二代及三代头孢或酶抑制剂合剂 大环内酯类 社区获得性肺炎的经验治疗 续 ICU患者 无铜绿假单胞菌易患因素国外 三代头孢 静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类中国 可借鉴ICU患者 有铜绿假单胞菌易患因素国外 四代头孢 碳青霉烯类或哌拉西林 三唑巴坦 环丙沙星或四代头孢 碳青霉烯类或哌拉西林 三唑巴坦 氨基糖苷类 大环内酯类中国 可借鉴
15、医院获得性肺炎的经验治疗 轻 中度且无基础疾患 或入院 5天重症 核心药物 第二代头孢菌素无抗绿脓活性第三代头孢菌素 噻肟 曲松 酶抑制剂合剂 阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 氟喹诺酮类或克林霉素 氨曲南 青霉素过敏患者 医院获得性肺炎的经验治疗 续 轻 中度 合并危险因素 医院获得性肺炎的经验治疗 续 重症肺炎 氨基糖苷类或环丙沙星 抗绿脓 内酰胺药物 哌拉西林 阿洛西林头孢他啶 头孢哌酮氨曲南亚胺培南 美罗培南 帕尼培南哌拉西林 三唑巴坦 替卡西林 克拉维酸头孢哌酮 舒巴坦 肺炎的病原治疗 肺炎的病原治疗 续 肺炎的病原治疗 续 铜绿假单胞菌感染治疗原则Principleoftrea
16、tmentforP aeruginosainfections 剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combination 内酰胺药物 氨基糖苷类 协同 后者不良反应大 内酰胺药物 环丙沙星 无协同 后者组织浓度高 抑制生物膜 biofilm 抗菌药物特点 新氟喹诺酮类药物 品种 左氧氟沙星 莫西沙星 司帕沙星 加替沙星 吉米沙星优点突出 抗菌谱覆盖G G 厌氧菌及不典型病原体吸收好 肺组织浓度高一些品种可一天一次给药 第三 四代头孢菌素抗菌活性 氨基糖苷类 不适用于治疗社区肺炎组织浓度不高 分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差 不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎抗菌活性以阿米卡星 异帕米星为佳奈替米星价格昂贵 仅对G 活性略强可一天一次给药 治疗失败 原因 合并症 其它部位感染 肾衰 心衰 呼衰 ARDS MOF 低蛋白血症免疫缺陷 激素 免疫抑制剂 糖尿病 粒缺呼吸机和阻塞病原菌耐药 某些G 混合感染 真菌 嗜肺军团菌治疗方案 药物 剂量 给药时间 次数等对策 尽早细菌培养及药敏寻找失败原因调整治疗方案 给药方案 社区肺
