【老年基础医学学习资料】_老年性糖尿病

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1、糖尿病 diabetesmellitus DM 糖尿病概述老年内分泌功能特点病因和发病机制 糖尿病定义 是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或 和其生物效应降低 胰岛素抵抗 所致 慢性高血糖将导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状 多尿 多饮 多食及体重减轻 糖尿病分类以病因为依据的糖尿病新分类法 1999年 WHO提出的分类标准 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 2 特发性糖尿病 原因未明确 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛

2、素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 2 特发性糖尿病 原因未明确 这一类患者很少 无明显免疫异常特征见于亚非某些种族 但遗传性强 二 2型糖尿病包括 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗 为主要致病机制 三 其他特殊类型的糖尿病 一 胰岛 细胞功能基因异常1 第12号染色体 肝细胞核因子突变 HNF 1 以前称MODY32 第 号染色体 葡萄糖激酶基因突变 以前称MODY23 第 号染色体 肝细胞核因子突变 4 以前称MODY14 线粒体DNA突变等等 二 胰岛素作用基因异常1

3、A型胰岛素抵抗征2 Leprechaunis症3 Rabson mendenhall综合征4 Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5 其他 三 胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1 胰腺炎2 胰腺创伤 胰腺切除术后3 胰腺肿瘤4 胰腺囊性纤维化5 血色病6 纤维钙化性胰腺病7 其他 四 药物和化学制剂诱导的糖尿病1 Vacor 兔毒 2 Pentamidine3 Nicotinicacid 烟酸 4 糖皮质激素5 甲状腺激素6 Diazoxide7 受体激动剂8 Thiazides 噻嗪类 9 Dilantin 苯妥英 10 干扰素11 其他 五 内分泌疾病 六 感染1 先天性风疹病毒感染2

4、巨细胞病毒感染3 其他 七 非常见型免疫介导性糖尿病1 Stiff man 综合征 僵人综合征 2 抗胰岛素受体抗体阳性3 其他 八 其他伴有糖尿病的遗传综合征1 Down s综合征 2 Klinefelter s综合征3 Rurner s综合征4 Wolgram s综合征5 Friedreich sataxia6 Huntinggron schorea 四 妊娠糖尿病 GDM 怀孕前并无糖尿病病史 妊娠时发现或者发生的糖尿病 怀孕前已有糖尿病史者 称为糖尿病合并妊娠 病因和发病机制 糖尿病的病因尚未完全阐明 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病 而是复合病因的综合症 与遗传 环境因素等有

5、关 大部分病例为多基因遗传病 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 遗传易感性 2 环境因素 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLA基因 DR3和DR4 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害GAD ICA IAA等 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 二 2型糖尿病以不同程度的 胰岛 细胞功能缺陷所致 胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 2型糖尿病病因 1 更强的遗传易感性 2 致病因素 环境因素 1 肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一 2 生活方式改变 感染 多饮 妊娠和分娩 中医属于 消渴 范畴 中医病因病机

6、1年老体衰 脏腑虚损2饮食失节 积热伤津3七情内伤 化火伤阴4老欲过度 肾精亏损 中医病机几点说明 1消渴病位 肺 脾 胃 肾 尤以肾为关键2消渴病机以阴虚为本 燥热为标 互为因果阴伤及气 初 气阴两虚 久 阴阳两虚3病久瘀血内阻正气不足 阴虚燥热 气阴两虚或阴阳两虚4脏腑虚损 变证随出 老年内分泌功能特点 p109 1下丘脑垂体 a下丘脑 垂体 肾上腺轴b下丘脑 垂体 甲状腺轴c下丘脑 垂体 性腺轴 老年内分泌功能特点 p109 2内分泌胰腺 3甲状旁腺 4肾素 血管紧张素 醛固酮系统 临床表现 三多一少 代谢紊乱综合症许多无症状 体检发现 约2 3 多尿 多饮 多食 消瘦血糖增高 尿糖阳性

7、 渗透性利尿 多尿 多饮 糖利用下降 蛋白质分解增多脂肪分解增多 消瘦 多食 并发症 一 急性并发症1 酮症酸中毒2 糖尿病高渗状态3 乳酸性酸中毒 高血糖高渗状态 是一种好发于老年人的后果危重的糖尿病急性并发症 平均发病年龄在60岁以上 有一半人原来不知道有糖尿病 与糖尿病酮症酸中毒不同的是患者酮症和酸中毒一般不重 但血糖和血浆渗透压很高 患者很容易发生昏迷 一旦发病 死亡率也远比糖尿病酮症酸中毒为高 特别值得警惕 乳酸性酸中毒 是一种较少见而严重的糖尿病急性并发症 一旦发生 病死率可高达50 以上 尤其血乳酸 25mmol L 病死率高达80 血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳酸被利用速度 因各

8、种原因导致组织缺氧 乳酸生成过多 或因肝肾等疾病使乳酸利用减少和清除障碍 则血乳酸浓度升高 二 慢性并发症1大血管病变 大血管病变 1 糖尿病性心脏病变 心脏大血管 冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变 2 糖尿病性脑血管病变多见脑梗死 尤其是腔隙性脑梗死 脑血栓形成 其次是脑出血 大血管病变 3 糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变 下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素 引起足部疼痛 间歇性跛行 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变 二 慢性并发症2微血管病变 1 糖尿病肾病糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症 分5期 期 高灌注期 期 毛细血管基底膜增厚 期 早期糖尿病肾病期 期 临床糖尿病

9、肾病期 期 终末期 氮质血症期 2 糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 自主神经病变 饭后腹胀 胃轻瘫 出汗异常等 3 眼的其他病变 白内障 青光眼 黄斑病等 3感染 免疫功能低化脓性细菌感染 多见皮肤肺结核真菌感染 实验室检查 一 尿糖二 血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标 三 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准 清晨禁食8小时 WTO推荐75克无水葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分钟饮完 两小时后测血糖 四 糖化血红蛋白A1 GHbA1 意义 反映取血前8 12周的平均血糖

10、状况 五 自身免疫反应的标志性抗体标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的1型糖尿病病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 六 血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考 血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从 细胞生成及释放 C肽在门静脉系统清除率慢 C肽 胰岛素 5 且不受外源胰岛素影响 能较准确反映胰岛 细胞功能 升高 轻型糖尿病患者 空腹血糖升高不多 C肽大多高于正常 降低 重型糖尿病患者 空腹血糖 200mg dl 血清C肽降低 出现酮症酸中毒时 血清C肽水平极低 诊断标准 1999年WHO标

11、准典型的糖尿病症状 随机血浆葡萄糖浓度 11 1mmol L或空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L或OGTT2小时血浆葡萄糖 11 1mmol L单独符合一条 均可作为诊断依据或标准 每种检查必须重复一次以确诊 非糖尿病异常 1糖耐量降低 糖耐量减低以往称无症状糖尿病 又称化学性糖尿病 隐性糖尿病 糖尿病前期 IGT是糖代谢介于正常与糖尿病之间的中间状态 所有2型糖尿病患者 几乎都要经过糖耐量减低这个阶段 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 小于7 0mmol L 2 OGTT2小时血浆葡萄糖7 8 11 1mmol L之间 2空腹血糖减损 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 6 1 6 9mmol L

12、 2 OGTT2小时血浆葡萄糖小于7 8 空腹血糖受损 一般都没有症状的 这个不是糖尿病 只是有可能成为糖尿病的几率比平常人大一点 要多运动锻炼身体 戒烟戒酒 少吃肉 多吃水果和蔬菜 不吃油腻食物 几点说明 正常人标准 FPG 6 1mmol L 110mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断IGT和IFG 应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 一 1

13、型和2型的区别一般 25岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C 肽低下免疫标记物 GAD抗体 ICA IA 2 二 诊断及鉴别诊断 二 其他原因所致的尿糖阳性 血糖升高肾性尿糖 肾糖阈降低 乳糖 半乳糖尿 Vitc 水杨酸 青霉素等可造成尿糖假阳性 继发性糖尿病肢端肥大症 或巨人症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 其他药物引起高血糖噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药等 其他甲状腺功能亢进症 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病病人等 肾糖阈 肾脏是身体的主要排泄器官 近端小管对葡萄糖的重吸收有一定的限度 当血中的葡萄糖浓度超过8 96 10 08mmo

14、l L时 部分近端小管上皮细胞对葡萄糖的吸收已达极限 葡萄糖就不能被全部重吸收 随尿排出而出现糖尿 尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度 称为肾糖阈 renalglucosethreshold 当血糖浓度超过肾糖阈时 就开始出现尿糖 老年人及糖尿病患者血糖超过10 08毫摩尔 升 180毫克 甚至血糖超过13 00 16 80毫摩尔 升 250 300毫克 可以没有糖尿 这是肾糖阈升高所致 相反 妊娠期妇女及肾性糖尿病患者 由于肾糖阈降低 血糖正常时也可以出现糖尿 老年人糖尿病的临床特点 起病隐蔽 三多一少症状不典型 半数以上患者无症状 其原因与老年人肾糖阈升高分不开 初期多仅有疲乏 无力 并发

15、症多 且多以并发症首诊 并存疾病多 易发生非酮症高渗综合征和乳酸性酸中毒 血糖控制不良或用药不当易发生低血糖 老年糖尿病特有表现 如足部皮肤大疱 肾乳头坏死 糖尿病肌萎缩 肩关节疼痛 认知能力下降等 糖尿病的治疗 糖尿病治疗总策略 强调早期 长期 综合 个体化的原则 宣传教育 病情监测 药物治疗 体育锻炼 饮食治疗 一 一般治疗糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的 消除糖尿病症状纠正肥胖 控制高血糖 高血压 高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急 慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量 工作能力和寿命 二 饮食治疗是一项重要的基础治疗措施 应严格和长期执行 有利于减轻体重

16、改善高血糖 脂代谢紊乱 高血压以及减少降血糖药物剂量 合理控制总热能 1 热能的概念营养素分类及产品 营养素来源产热 kcal g 蛋白质动植物4脂肪油料 脂肪9碳水化合物糖 单双多糖4淀粉热能平衡 摄入热能 消耗热能 糖尿病饮食治疗的原则 2 制定合理的总热量 根据标准体重和工作性质 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 糖尿病饮食治疗的原则 3 简单估算理想体重标准体重 公斤 身高 厘米 105体重允许范围 标准体重 10 肥胖 体重 标准体重20 消瘦 体重 标准体重20 18 糖尿病饮食治疗的原则 糖尿病饮食治疗的原则 饮食中的合理热量 1 主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物 糖 分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 可以产生能量但不含其他营养物质 淀粉 为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 应做为热量的主要来源 主食类食品提供的热能占每日总热能的55