【北京医院-妇产科学习】_7-妊娠合并症 (1)

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1、 妊娠合并症 妊娠合并症是孕产妇死亡的主要原因之一 母亲安全 是WHO近年来在发展中国家中积极倡导的理念 概述 2014 5 6联合国机构研究结果显示 自1990年以来 全世界在降低孕产妇死亡率方面取得了稳步进展 因妊娠 分娩及产后并发症而死亡女性人数已从1990年的52 3万人 降低至2013年的28 9万人 下降幅度达45 2015 3 26国家卫计委网站消息 全国妇幼卫生监测显示 2014年全国孕产妇死亡率下降至21 7 10万 较1990年下降了75 6 提前1年实现了联合国千年发展目标 2000年全国孕产妇死亡率53 0 10万2014年全国孕产妇死亡率21 7 10万全国孕产妇死亡

2、率 2012 100 10万西藏 孕产妇死亡率的现状 妊娠合并心脏病 Pregnancycomplicatedwithheartdisease 妊娠合并心脏病 Pregnancycomplicatedwithheartdisease 妊娠 分娩及产褥期对心脏的影响Influencetoheartduringpregnancy deliveryandpuerperium 妊娠期分娩期产褥期 妊娠期心血管变化 分娩期 宫缩 第二产程 分娩后 腹压骤降 肺循环阻力升高 外周循环阻力升高 子宫血液回流500ml 宫缩 内脏血液回流增加 子宫血液回流 回心血量增加 减少 产褥期心血管变化 妊娠 分娩对心

3、脏病的影响 72h 前后负荷右向左分流 妊娠期 前负荷 分娩期 产褥期 前负荷 血容量 组织间液 并发症 1 心衰2 亚急性感染性心内膜炎3 缺氧和发绀4 静脉栓塞和肺栓塞 心脏病对母体的影响 心脏病对母体的影响 妊娠32 34周 分娩期 产后72小时 心脏病对胎儿的影响 不良结局围产儿死亡率增高剖宫产儿率增高患先天性心脏病几率增高 妊娠合并心脏病的种类Thetypeofheartdiseaseofpregnancy 1 先天性心脏病congenitalheartdisease35 50 2 风湿性心脏病rheumaticheartdisease3 妊娠期高血压疾病性心脏病hypertensi

4、vedisorderofpregnancycomplicatedwithheartdisease4 围产期心肌病cardiomyopathyduringperinatal5 病毒性心肌炎 各种心律失常 贫血性心脏病等 1 孕产妇死亡 1 房缺Atrialseptaldefect室缺Ventricularseptaldefect动脉导管未闭Patentductusarteriosus肺动脉疾病Pulmonicdisease二尖瓣关闭不全 心功I II级 Mitralstemosis 各种心脏病与孕产妇死亡关系 2 孕产妇死亡5 15 左房室瓣关闭不全伴房颤Mitralstenosiswithat

5、rialfibrillation主动脉瓣缩窄 无并发症 Coarctationofaorta uncomplicated马方综合征 主动脉正常 Marfan ssyndromewithnormalaorta二尖瓣膜关闭不全 心功III IV级 Mitralstenosis主动脉关闭不全Aorticstenosis心肌梗死史Previousmyocardialinfarction 各种心脏病与孕产妇死亡关系 3 孕产妇死亡25 50 肺动脉高压Pulmonaryhypertension马方综合征 主动脉受损 Marfan ssyndromewithaorticinvolvement主动脉瓣缩窄

6、伴并发症 Coarctationofaorta complicated fromAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologisisCardiacdiseaseinpregnancy 各种心脏病与孕产妇死亡关系 先天性心脏病congenitalheartdisease 分紫绀型和无紫绀型 一般的无紫绀型大部分可以耐受分娩 紫绀型母儿死亡率30 50 不宜孕产法络四联征艾森曼格综合征无紫绀型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合症 合并肺动脉高压第II产程右向左分流 紫绀 心衰 左向右分流型 1 房间隔缺损 Atrialseptal

7、Defect 20 房间隔缺损血液循环示意图 左向右分流型 2 室间隔缺损 Ventricularseptaldefect 室间隔缺损血液循环示意图 左心室 右心室增大 肺血流量肺充血肺小动脉痉挛肺小动脉增厚 肺循环阻力右向左分流艾森曼格综合征持久性青紫 肺循环 左房扩大 梗阻性型肺高压 动力型肺高压 体循环供血不足消瘦乏力心悸气短 室间隔缺损血流动力学变化 左向右分流型 3 动脉导管未闭 Patentductusarteriosus 动脉导管未闭血液循环示意图 右向左分流型 法洛四联症 TOF 马方综合症 Marfansyndrome 无分流型 风湿性心脏病rheumaticheartdis

8、ease 1 二尖瓣狭窄 急性肺水肿 充血性心衰 2 二尖瓣关闭不全 3 主动脉瓣狭窄 4 主动脉瓣关闭不全 妊娠期高血压疾病性心脏病hypertensivedisorderofpregnancycomplicatedwithheartdisease 冠状动脉痉挛 心肌缺血周围小动脉阻力增加水钠潴留及血粘度增加 左心衰 妊娠期高血压疾病性心脏病 全心衰 围产期心肌病cardiomyopathyduringperinatal 无心血管病既往史妊娠期最后3个月至产后6个月内的发生扩张型心肌病 再次妊娠可能复发临床表现 呼吸困难 心悸 端坐呼吸 咯血 肝大 水肿等心衰症状 检查 UCG 心腔扩大 以

9、左心室显著 射血分数减低 ECG 左室肥大 S T段 T波异常X ray 心影增大 肺淤血 心肌炎myocarditis 个体差异大病毒感染后1 3w乏力心悸呼吸困难心前区不适心脏扩大心律失常与发热不相称的持续性心动过速室早房室传导阻滞等病原学检查心肌酶谱 诊断diagnosis 1 病史history2 体征signs3 心功能分级classificationofcompensivefunction4 早期心衰的诊断diagnosisofprematurefailure 诊断要点 孕前心脏病史心功能异常临床表现体征 有 级或以上收缩期杂音或舒张期杂音辅助检查 ECG X线 UCG 心功能分级

10、classificationofcompensivefunction 级 无症状 级 体力活动轻度受限 休息时无症状 级 体力活动明显受限 休息时好转 级 体力活动严重受限 休息时也有症状 早期心衰的诊断diagnosisofprematurefailure 1 轻微活动胸闷心悸气短 2 静息时心率 110次 呼吸 20次 分 3 睡眠中憋醒而坐位呼吸 4 肺底持续性湿罗音 咳嗽后不消失 处理treatment 1 不宜妊娠及早终止者2 继续妊娠的处理妊娠期分娩期产褥期3 有关分娩方式的选择4 心脏手术问题5 心力衰竭的防治 宜妊娠者 1 心脏病变较轻 2 心功能I II级 3 无心衰史及其它

11、并发症 不宜妊娠或尽早终止者 1 心功能 级者 2 以往有过心衰史 3 肺A高压 重度主A狭窄 严重心律失常 4 紫绀型心脏病 5 活动性风湿或细菌性心内膜炎者 处理treatment 处理急性左心衰 终止妊娠 预防心衰 妊娠期 妊娠期 1 休息2 饮食 限制体重 12kg 3 定期产检 提前入院4 预防感染 纠正贫血 治疗心律失常5 监测心脏功能 处理treatment 不预防性用药早期心衰可用地高辛 洋地黄 减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷 处理急性左心衰 处理急性左心衰 半卧位或坐位高流量面罩或加压给氧 6 8l min 利尿扩管解除支气管痉挛洋地黄吗

12、啡激素 分娩期 分娩方式 阴道分娩 心功能 级 胎儿不大 宫颈条件好剖宫产 心功能III IV级 处理treatment 处理treatment 分娩期 镇静监测使用抗生素 缩短第二产程避免屏气 防止腹压骤降预防产后出血限制输液 第一产程 第三产程 第二产程 产褥期 预防产后出血 感染 血栓心功能 级不哺乳不宜再孕者绝育 处理treatment 妊娠期心脏手术指征 孕期不主张做心脏手术心脏手术后妊娠问题 先心病 术后怀孕时机术后2 3年风心病 心功能1 2级可以妊娠 3 4级仍不宜妊娠 处理treatment 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键

13、处理treatment 病例 刘某 30岁 G2P0 因孕36周发现血压升高2w 加重1天急诊入院孕36 4周 定期产检 34周产检发现血压升高 开住院证 但患者未住院 36周感冒 发热 出现咳嗽 咳痰 夜间憋气 难以平卧 因血压180 120mmHg急诊入院 入院检查 T37 6度 R3656 P140次 分 BP130 100mmHg 双下肢浮肿 半卧位 口唇紫绀 呼吸困难 两肺可闻及水泡音 产科情况 宫高32cm 腹围102cm 头位 胎心156次 分 心电图显示 1窦性心动过速 2心肌损害 3左心室增大 入院诊断 妊娠36 4W 孕2产0 重度子痫前期 心衰 肺炎 修正诊断 孕2产0孕

14、36 4周 2 扩张型围生期心肌病 急性左心功能不全 心功能 级3 妊娠期高血压 重度子痫前期4 肺部感染 妊娠合并肝病 Pregnancycomplicatedwithliverdiseases 一 妊娠合并病毒性肝炎 Pregnancycomplicatedwithviralhepatitis 妊娠对肝脏的影响妊娠与肝炎的相互影响诊断处理 妊娠合并病毒性肝炎 分类 甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 戊型 HEV 我国HBV感染率57 6 HBsAg携带率9 8 孕妇中发病率 0 8 17 8 重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因 概述 妊娠对肝炎肝脏抗病能力降低肝脏负担

15、增加 肝炎对妊娠对母体的影响早孕反应重妊娠高血压疾病产后出血死亡率高对胎儿的影响胎儿畸形率高 围生儿患病率 死亡率高母婴垂直传播 妊娠与肝炎的相互影响 妊娠不增加对肝炎病毒的易患性妊娠期病毒性肝炎病情加重 重症肝炎 肝性脑病发生率较非妊娠期高37 65倍妊娠引起的肝损害 极易与急性病毒性肝炎混淆 妊娠对肝炎影响 肝炎病毒的垂直传播 甲肝 病毒不通过胎盘 宫内传播的机会少乙肝 约1 3婴幼儿HBV感染者 40 50 慢性HBsAg携带者为母婴传播所致宫内传播 9 0 36 7 产时传播母婴传播主要途径 40 60 产后传播新生儿感染 母体感染时间 种族 母体外周血HBsAg滴度 HBV DNA含

16、量 5 104 合并HBeAg HBc阳性 病史临床表现实验室检查重症肝炎的诊断要点鉴别诊断 诊断 非特异症状须在诊断中鉴别早孕 早孕反应晚孕 其他因素引起的肝功异常 病史 临床表现 1 血清病原学检测 实验室检查 2 肝功能 ALT升高 酶胆分离 3 凝血功能 凝血酶原活动度4 血糖5 肝脏B超 实验室检查 1 黄疸迅速加深 TBIL 171umol L 2 肝功明显异常 肝脏进行性缩小 肝臭 3 消化道症状严重 4 凝血障碍 凝血酶原活动度 40 5 肝性脑病 6 肝肾综合征 妊娠合并重型肝炎 鉴别诊断 处理treatment 孕期咨询孕期处理HBV母婴阻断 治疗 治疗 1 非重型肝炎护肝 对症 支持治疗2 重型肝炎1 保肝治疗2 防治肝性脑病3 防治凝血功能障碍4 肾功能衰竭的防治5 预防感染 治疗 1 妊娠早期2 妊娠中 晚期加强母儿监测 适时终止妊娠 重症肝炎控制24小时后迅速终止妊娠3 分娩期分娩前 维生素K120 40mg 肌注 每日1次 备新鲜血尽量缩短第二产程 助产 胎肩娩出后立即静注缩宫素重症肝炎 剖宫产 HBV母婴传播途径 HBV母婴传播阻断 宫内感染 产时感染