《【复旦大学华山医院-内科学习】_肝性脑病的最新进展-肝性脑病及腹水》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【复旦大学华山医院-内科学习】_肝性脑病的最新进展-肝性脑病及腹水（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝性脑病的最新进展 肝性脑病定义 肝性脑病是一种由于急 慢性肝功能严重障碍或各种门静脉 体循环分流 以下简称门 体分流 异常所致的 以代谢紊乱为基础的 轻重程度不同的神经精神异常综合征 注意 过去所称的肝昏迷 hepaticcoma 只是肝性脑病中程度严重的一级 并不能代表肝性脑病的全部 病因 导致肝功能严重障碍的肝脏疾病 肝炎病毒仍为我国主要病因 其中HBV约占80 85 其次是药物或肝毒性物质 如乙醇 化学制剂等 另外 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病和严重感染等也可导致肝功能衰竭的发生门 体分流异常代谢异常尿素循环的关键酶异常或其他任何原因导致血氨升高 如先天性尿素循环障碍 肝硬化病因 长
2、期胆汁淤积遗传和代谢疾病肝豆状核变性肝淤血免疫紊乱隐源性营养不良 血吸虫 肉芽肿性肝损 肝性脑病诱发因素 常见肝性脑病的诱发因素 消化道出血 感染 特别是自发性腹膜炎 尿路感染和肺部感染 电解质及酸碱平衡紊乱 如脱水 低血钾 低血钠 大量放腹水 过度利尿 进食蛋白质过多 便秘 经颈静脉肝内门体静脉分流术 transjugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS 和使用安眠药等镇静类药物 肝性脑病的发病机制 血脑屏障受损 非特异通透性增加 特异性转运系统发生改变氨中毒学说 仍为主要发病机制星形细胞异常学说 特征性变化是阿尔茨海默II型改变 神经递质及其受体改
3、变 氨基丁酸 谷氨酸 多巴胺 色氨酸锰沉积或锰中毒假说 肝性脑病West Haven分级标准 分级临床要点0级没有能察觉的人格或行为变化 无扑翼样震颤1级轻度认知障碍 欣快或抑郁 注意时间缩短 加法计算能力降低 可引出扑翼样震颤2级倦怠或淡漠 轻度定向异常 时间和空间定向 轻微人格改变 行为错乱 言语不清 减法计算能力异常 容易引出扑翼样震颤3级嗜睡到半昏迷 但是对语言刺激有反应 意识模糊 明显的定向障碍 扑翼样震颤可能无法引出4级昏迷 对言语和强刺激无反应 由于West Haven分级标准很难区别0级和1级 特别是1级肝性脑病中 欣快或抑郁或注意时间缩短等征象难以识别因此又制定了称为SONI
4、C的分级标准 即将轻微型肝性脑病和West Haven分级1级的肝性脑病归为 隐匿性肝性脑病 coverhepaticencephalopathy CHE 轻微肝性脑病 MHE 曾称为亚临床肝性脑病 SHE 指某些慢性肝病患者无明显症状性HE 但用精细的智力试验或神经电生理检查可见智力 神经 精神的异常而诊断的肝性脑病患病率 30 80 患者虽形似正常 但操作能力和应急反应能力减低 肝性脑病的诊断方法 血氨 空腹静脉血氨酶法测定正常值为18 72mol L 动脉血氨含量为静脉血氨的0 5 2 0倍 空腹动脉血氨比较稳定可靠 神经生理学检测包括脑电图和脑诱发电位 脑电图反映大脑皮质功能 只有在严
5、重肝性脑病患者中才能检测出特征性三相波 故不能作为肝性脑病早期诊断的指标 诱发电位分为视觉诱发电位 听觉诱发电位和躯体诱发电位 心理智能测试 对早期HE最有价值 常规使用的是数字连接试验 NCT 和符号数字试验 最近推出心理测试积分 PHES 神经影像学检查 头颅CT及MRI主要用于排除脑血管意外 颅内肿瘤等疾病可发现脑水肿 慢性可发现脑萎缩 近年来开展磁共振波谱分析 MRS 控制抑制试验ICT和临界闪烁频率CFF在我国应用经验尚少 重视轻微肝性脑病的诊断 有导致MHE的基础疾病存在临床检查精神状态无异常通过特殊的检查发现神经损害排除引起神经损害的其他病因或紊乱 肝性脑病的神经心理学检测 常用
6、量表韦氏智力成套测验 尤其其中的数字符号转换测验 积木测验较为敏感数字符号转换测验连线测验划消测验 等 韦氏智力测验 第一版 AaronSmith1973年发表 1982年修订 评估注意分割 视觉扫描 跟踪和运动速度 测验可分口头和书写两种方式 书写形式也可用于团体测验 评分 90s内正确填写的个数 不包括练习 错误数也要记录 数字符号转换测验digitsymbolmodalitytest DSMT TrialB练习部分 TrialA练习部分 连线测验 TrailMakingTest 连线测验反映定势转移 手 眼协调能力 空间知觉和注意能力 让被试开始连接到结束 记录总耗时数 TMT A和TM
7、T B的耗时数 练习与测试题 共4个指标 推导指标 差值 differencescore B耗时数 A耗时数 比率值 ratioscore B A耗时数 对数 Log LogB A 连接错误次数 提示次数 划消测验 Cancellationtest 主要反映注意 执行 手眼协调 要求被试在规定时间内圈出图中 小钟 图案 记录正确数 肝性脑病药物治疗现代观点 目的 治疗基础性肝病和促进意识恢复早期识别 及时治疗是改善其预后的关键 肝性脑病治疗原则 寻找和去除诱因 减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收 适当的营养支持及维持水电解质平衡 根据临床类型 不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案
8、能量蛋白质的摄入最佳量 肝性脑病1级和2级患者非蛋白质能量摄入量为104 6 146 4kJ kg d 蛋白质起始摄入量为0 5g kg d 之后逐渐增加至1 0 1 5g kg d 若患者对动物蛋白不耐受 可适当补充支链氨基酸及植物蛋白 肝性脑病3级和4级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104 6 146 4kJ kg d 蛋白质摄入量为0 5 1 2g kg d 肝性脑病患者首选肠内营养 若必须进行肠外营养时 建议脂肪供能占非蛋白能量的35 50 其余由碳水化合物提供慢性HE患者鼓励少食多餐 掺入蛋白宜个体化不能用限制摄入蛋白的方法来预防HE发生 口服不吸收双糖 乳果糖 lactulose 和
9、拉克替醇 lactitol 又称乳梨醇 是肠道不吸收双糖 能酸化肠道 减少氨的吸收 乳果糖 半乳糖果糖 是治疗HE的一线用药 新近报道乳果糖对肝硬化上消化道出血患者肝性脑病的发生具有很好的预防作用 多项随机对照试验 randomizedcontrolledtrial RCT 研究显示 口服乳果糖可显著改善肝硬化轻微型肝性脑病患者的智力测验结果 认知能力 并且提高患者的生活质量拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当 其特点是甜度较低推荐的初始剂量为0 6g kg 分3次于就餐时服用 口服不吸收抗生素 肠道微生物在肝性脑病 轻微型肝性脑病发病中有重要作用 口服抗生素可减少肠道中产氨细菌的数量 有效
10、治疗肝性脑病 过去曾用新霉素 甲硝唑 巴龙霉素和万古霉素 但对其长期使用的风险和细菌的耐药性存在很大质疑 非氨基糖苷类抗生素利福昔明 rifaximin 晶型是利福霉素的衍生物 肠道几乎不吸收 可广谱 强效地抑制肠道内细菌生长 已被美国FDA批准用于治疗肝性脑病 口服剂量为550mg 每日2次 44 我国批准剂量为400mg 次 每8小时口服1次 微生态制剂 一项新的研究发现益生菌可显著降低难治性肝性脑病的发生率 益生菌对于治疗轻微型肝性脑病有效多项研究证实 益生菌及合生元可以显著改善轻微型肝性脑病 且由于安全性及耐受性良好 可用于长期治疗 其它 支链氨基酸 临床研究并未得到一致的结论阿卡波糖
11、 糖苷酶抑制剂能改善肝硬化合并2型糖尿病和1 2级HE患者鸟氨酸门冬氨酸调节神经递质药物 HE诊断和治疗面临的挑战 病理形成机制 知之甚少诊断与分级 尚无非常有效的分级系统 缺乏敏感性 特异性诊断方法 最好能建立半定量的分级系统治疗 基于机制理解上的治疗经验VS建立在循证医学的治疗观念 目前运用的治疗方法的有效性还缺乏依据 其他辅助治疗方法 目前临床用于辅助治疗肝性脑病的非生物型人工肝方法主要包括 血浆置换 血液灌流 血液滤过血液滤过透析HDF血浆滤过透析PDF分子吸附再循环系统 MARS部分血浆分离和吸附系统 prometheus 等这些治疗模式在不同程度上有效清除血氨 炎性反应因子 内毒素
12、和胆红素等 改善肝功能衰竭患者肝性脑病症状 人工肝 人工肝疗法能清除各种有害物质 部分代偿肝脏的代谢功能 暂时辅助或取代严重病变的肝脏 使患者肝脏再生渡过难关 最终达到恢复 即结合血浆置换 血液灌流 血浆吸附 血液透析 血液滤过等方法根据病情单用或联合应用 并通过肝素 鱼精蛋白量和出入量平衡的有效控制 解决了重型肝炎人工肝治疗中易发生出血 凝血和低血压等问题 人工肝适应症 重症肝炎 早 中期 2 3级肝昏迷者 胆汁淤积性肝炎 TBIL200 600umol l 家族性胆固醇增高症 淀粉变性 系统性红斑狼疮 急 慢性药物中毒 人工肝支持系统功能选择 血浆吸咐 适用于高胆红素血症TBIL 340u
13、mol l 急性慢性药物中毒患者 单纯血浆置换 适用于中毒症状严重 有出血倾向者 不适用于肝肾综合症 血液灌流 适用于肝昏迷及急慢性药物中毒症持续性血液滤过 适用于上述所有情况者 MolecularAdsorbentRecirculatingSystemMARS 分子吸附再循环系统 分子吸附再循环系统 是一种新的人工肝脏支持系统 它不同于既往的血液透析 血浆置换和生物人工肝支持系统 对急 慢性肝功能衰竭及其并发症有显著疗效 国外自1993年研制出MARS到2000年临床应用已有400余例患者使用了此方法 2001年在我国亦开展了此项新技术治疗 MARS的原理 Stange等报道了一种新的清除血
14、浆白蛋白结合毒素的透析方法MARS 在一个闭环的含白蛋白透析液的循环中 其一侧有一个具有新型膜分离系统 可高通过饱和白蛋白透析液的透析器 此白蛋白透析液的循环依次经过三个步骤 一个正常透析或过滤的透析器 活性碳吸附 离子交换树脂吸附 然后再回到饱和白蛋白透析器 MARS的治疗效果 MARS治疗后明显改善患者的临床表现 精神状态 肝脏解毒功能和合成功能 血液动力循环状态和肾功能 增加血钠水平 降低肝性脑病的严重程度和症状积分 增加了患者的平均动脉压 这可能与其增加了系统外周阻力有关 MARS的治疗机制 改善肝细胞的生存环境和功能MARS治疗后 患者肝细胞合成功能改善 血浆抗凝血酶 凝血酶原活性
15、因子水平 胆碱酯酶水平明显升高通过清除胆红素 胆盐和胆汁酸而改善肝 肾功能可清除体内的NO 与人工肝比较 生物人工肝的使用使再次应用时出现抗体 病毒传染 诱导炎症细胞因子产生等不良反应 MARS治疗无上述危险 且与连续静脉 静脉血液透析相比 无主要的不良反应 部分患者在治疗过程中可出现发冷 轻微胃肠道反应 如恶心 呕吐 治疗后患者可出现血小板减少和血红蛋白的下降 多数研究报道MARS治疗过程中无明显不良反应 肝硬化腹水形成学说 肝硬化腹水的形成是腹腔局部和全身因素综合作用的结果假说 充盈不足学说 泛滥学说 周围动脉扩张学说目前大多学者认同腹水形成前相学说 门脉高压形成NO等血管活性物质增加内脏
16、动脉扩张微循环毛细血管压增和滤过系数增加 淋巴液回流增多 充盈不足激活RAAS 诱导水钠潴留腹水形成 肝硬化腹水形成机制 重要原因 RAAS激活和交感神经兴奋 导致水钠潴留 RAAS激活的基本原因是有效血容量改变和肝功能下降血管扩张 有效血容量下降 刺激AVP ADH分泌 增加肾脏集合管水的通透性和重吸收 导致水钠潴留有效血容量下降 肾小球滤过率下降 水重吸收增加 争论观点 低钠血症的主要原因是水滞留导致的稀释性低钠低钠血症由限钠和利尿所致 属低钠性低钠血症 而非稀释性低钠血症除非出现明显神经系统症状或血钠在短时间内迅速下降 大部分患者无需补充高渗氯化钠肝硬化腹水患者电解质紊乱诱发的并非肝性脑病 而是低渗性脑病 有时不易与肝性脑病鉴别 予高渗氯化钠补充可缓解症状限钠是公认的肝硬化腹水基础治疗手段之一RAAS系统的激活是对低钠血症的一种生理性保护机制 纠正低血钠可抑制RAAS活性 减少腹水 腹水的分型 I型 初发小量腹水 自发性利尿 血Na 135mmol L 尿钠 尿钾 2对水钠均耐受II型 中量腹水 进钠多时发生 血Na126 135mmol L 尿钠 尿钾1 对水耐受 但对钠不耐受
