【复旦大学华山医院-内科学习】_心律失常诊治

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1、心律失常诊治 诊断 常规心电图和Holter检查可确定诊断和类型评估病因 诱因以及心律失常对患者的影响 对制定治疗方案至关重要 心律失常对患者的影响 可轻可重 可急可慢轻度对血流动力学影响不大 部分患者可能因自觉症状 如心悸 心慌 漏搏感 较明显而影响休息 工作 严重对血流动力学影响较大 可头晕 心悸 乏力 甚至心衰 心绞痛 晕厥和猝死等 心律失常处理的总体原则 识别血液动力学状态 稳定 不稳定 治疗基础疾病 纠正诱因衡量获益与风险 危及生命的追求有效性 非危及生命的多考虑安全性兼顾治疗与预防 是否采用抗心律失常治疗依病情确定 恶性心律失常纠正后某些患者应考虑远期治疗措施 如有适应症建议射频消

2、融或起搏器心律失常本身的处理 询问病史 心电图 终止心律失常 改善症状 心律失常紧急处理原则识别和纠正血液动力学障碍 窦性心动过速 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速窦性心动过速原因 发热心衰缺血血容量不足休克甲亢低氧血症 窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时 可以适当使用药物协助控制心动过速 如适量 阻滞剂 在没有去除病因和诱因前 强行减低窦性心动过速 或过度使用降低心率的药物 有可能导致严重后果 室上性心动过速概述 特指房室结折返性心动过速 AVNRT 和旁路参与的房室折返性心动过速 AVRT 有反复发作史首次发作一般在青少年或中年 极少

3、老年开始发病 室上性心动过速的处理 迷走神经刺激 深吸气后屏气同时用力做呼气动作 Valsalva法 用压舌板刺激咽部致恶心感 冷水浸面 压迫眼球 已少用 压迫颈动脉窦 已少用 室上性心动过速的药物治疗 维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米普罗帕酮腺苷 起效快 作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏 房室传导阻滞等缓慢性心律失常冠心病 严重支气管哮喘 预激综合征患者不宜选用上述方法无效 或伴有器质性心脏病 尤其存在心力衰竭时或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮 洋地黄类药 特殊情况下室上性心动过速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者 电复律终止发作 也可选洋地黄类药物 伴有慢性阻塞性肺部疾患者

4、非二氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米或地尔硫卓 为首选 孕妇 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全 首先宜用刺激迷走神经 血液动力学不稳定时可电复律 上述措施无效或不能应用时 可选腺苷 美托洛尔 维拉帕米等也可应用 心房颤动的分类 初发性 Primary 初次发作阵发性 Paroxysmal 发作7天内能自动或在干预下能转回窦性心律 持续一般小于48h持续性 Persistent 不能自动转回窦律 但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律长程持续性房颤 long standingpersistent 房颤持续超过1年 难以转回窦律 但准备导管消融永久性 permanent 超过1年 难以转复上述任何一种出

5、现症状急性加重 称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期 房颤处理流程 心房颤动急性发作期的治疗目的 1 防止血栓栓塞事件2 迅速改善心脏的功能3 缓解患者的症状 急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律 无论电复律还是药物复律 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率 如胺碘酮 瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 如合并体循环栓塞 肺栓塞 机械瓣置换术后等 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病 CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估 CHADS2评分 充血性心衰 CHF 1分高血压 Hypert

6、ension 1分年龄 75岁 Age 1分糖尿病 DM 1分既往卒中或TIA Stroke 2分 1分者均应抗凝治疗 2分者为高危患者 心房颤动急性加重期血栓栓塞预防抗凝剂的使用 已使用华发林 继续使用 未使用者 选择肝素普通肝素 负荷量 5000u静注 成人 维持量 可从每小时750 1000u开始 3小时后根据APTT调整 达到60s 50 70s 低分子量肝素 按体重给予剂量 每12小时皮下注射一次 0 1ml 10kg体重60kg体重 0 6ml80kg体重 0 8ml 除发作小于48小时 CHARD2评分 1分者 转复窦律后应至少抗凝4周 口服华法林 同时评估是否需要长期抗凝最好在

7、房颤治疗开始时抽血查INR 需口服华法林者 当INR2 3时 停用肝素或低分子量肝素或直接使用口服抗凝药 心房颤动血栓栓塞预防抗凝剂应用持续时间 心房颤动的处理节律控制还是室率控制 合理的抗栓治疗 节律控制 室率控制 长期 持续性 症状持续 节律控制无效 阵发性 持续性 永久性 临床评估 心房颤动的症状分级 I级 无症状II级 轻度症状 日常活动不受影响III级 严重症状 日常活动受限IV级 致残症状 不能进行任何日常活动 心房颤动紧急处理 室率控制 目标心率 80 100次 分 不伴心力衰竭 低血压或预激综合征的患者 口服或静脉 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 美托洛尔 5mg静注 每5分钟

8、重复 总量15mg艾司洛尔 0 5mg kg静注 继以50ug kg min输注 最大300ug kg min非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 地尔硫卓或维拉帕米 合并心功能不全 低血压者 胺碘酮 洋地黄类药物合并急性冠状动脉综合征患者 首选静脉胺碘酮或 受体阻滞剂 不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂 新的抗凝药物 达比加群酯 口服直接凝血酶抑制剂 作用于凝血酶 IIa因子 发挥抗凝疗效 不通过细胞色素P450代谢 与其他药物和食物相互作用较少 110mgbid更安全 150mgbid更有效 商品名泰毕全 对年龄大于75岁 肾功能减退 虚弱及存在其他出血高危因素的患者需减少剂量并加强监测 利伐沙

9、班 口服Xa因子抑制剂 商品名拜瑞妥 20mgqd 疗效优于华法林 窦性节律的维持 节律控制新药决奈达隆 维纳卡兰在非永久性房颤伴心血管风险因素的患者中 应考虑使用决奈达隆 400mgBid 但在NYHA分级III和IV的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中 不推荐使用维纳卡兰 vernakalant 心房选择性多通道阻滞剂 静脉应用90min转复成功率47 78 3mg Kg 10min 若未转复 15min后 2mg Kg 10min 心房颤动患者的转律流程 预激综合征合并心房颤动与心房扑动 房颤波经旁路快速下传 可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能 发生率较低 发

10、作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别 相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波 并在宽QRS波中寻找 波 有助于明确诊断 患者若有显性预激的窦性心律心电图 可明确诊断为预激伴心房颤动 预激综合征合并心房颤动与心房扑动 一般应立即电转复若考虑药物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 如维拉帕米 地尔硫卓 这些药物可导致经旁路前传增加 心室率进一步增快 钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗 室性期前收缩 室性早搏 室性期前收缩是一种常见的心律失常 可见于各种心脏病 也可见于心

11、脏结构正常者主要目的是预防室性心动过速 心室颤动和猝死的发生 对于室早的处理要根据不同患者的情况分别对待 室性期前收缩的处理 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱 低氧等室性期前收缩若没有血流动力学影响 不诱发更严重的心律失常 可以观察 不处理经基础疾病的处理后仍较多且症状明显 复杂室性期前收缩 或造成血流动力学改变 可使用抗心律失常药胺碘酮等 室性期前收缩的处理 适可而止 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩 不建议常规抗心律失常药物治疗 症状明显者 治疗以消除症状为目的 可口服美西律 普罗帕酮 莫雷西秦 不应常规使用胺碘酮在纠正了基础疾病和诱

12、因后 及时减量或考虑停用 宽QRS波心动过速 宽QRS心动过速 室性心动过速 最多见 室上速伴束支阻滞 按室上速处理 房扑伴束支阻滞 按房扑处理 宽QRS波心动过速的治疗 首先判断血液动力学状态 血流动力学不稳定 直接同步电复律 电量可以从100J开始 无效逐渐加量 有时可能需要使用最大电量 双相波200J 血液动力学稳定者 病史 既往发作情况 是否与此次相同 以往的诊断治疗可做参考通过12导联心电图和 或 食管心电图寻找室房分离证据 若有室房分离 则可明确为室性心动过速 若无室房分离或无法判断 不要求急性情况下精确诊断 按照室性心动过速处理 非持续性室性心动过速 定义 心电图上连续出现3个及

13、以上室性期前收缩 持续时间 30s 诊治建议 无器质性心脏病 没有预后意义 一般不需特殊急诊处理 注意纠正可能存在诱发因素 症状明显者可口服B受体阻滞剂应注意评价是否存在离子通道疾病器质性心脏病患者 很可能是恶性室性心律失常的先兆 应治疗病因和诱因 受体阻滞剂有助于改善症状和预后 效果不佳 可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药 持续性单形性室性心动过速 定义 发作持续时间 30秒 或虽然 30秒但伴血液动力学不稳定 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速 伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病 纠正诱因血液动力学障碍者 立即同步直流

14、电复律血液动力学稳定 首先使用抗心律失常药 也可电复律抗心律失常药物 首选胺碘酮 负荷剂量 静脉滴注维持利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时 或合并心肌缺血时作为次选 不间断室性心动过速 特殊类型的持续性室性心动过速 多为持续性单形性室性心动过速 室率120 160次 分 血流动力学相对稳定 可维持数天或数十天不等 电复律也不能终止 一般药物治疗无效 期间可穿插出现1 2个窦性心搏 但窦性心律不能持久 可见于特发性室性心动过速 也可见于结构性心脏病 也可由抗心律失常药物促心律失常引起 不间断室性心动过速 不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药物 使病情复杂化血流动力学稳定时 胺碘酮和B受体阻滞剂联合使

15、用较安全在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律 也可试用射频消融 无器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速 较少见起源于右室流出道的室速发作时表现为左束支传导阻滞 左心室特发性室速发作时表现为右束支传导阻滞大多数血流动力学稳定 维拉帕米首选 也可选用普罗帕酮或利多卡因 加速性室性自主心律 心室率大多为60 80次 分 很少超过100次 分 常见于急性心肌梗死再灌注治疗 也可见于洋地黄过量 心肌炎 高血钾 外科手术 完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后 少数患者无器质性心脏病因加速性室性自主心律发作短暂 极少发展成室颤 血液动力学稳定 心律失常本身是良性的 一般不需特殊治疗 如心室率超过100次 分

16、且伴有血液动力学障碍时按照室性心动过速处理 多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定 常进展为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定 按心室颤动处理血流动力学稳定或短阵发作 鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速 TdP 不伴有QT延长者为多形性室速 多形性室性心动过速处理流程 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病 由基因突变所致获得性QT延长 有诱发因素校正的QT间期女性 480ms 男性 470ms 500ms属于明显异常 获得性长QT的危险因素 老年女性心脏疾病电解质紊乱 尤其是低血钾和低血镁 肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性 既可能是遗传性长QT 少数 也可能是功能性的基因多态性所致 获得性长QT的危险因素 心脏病 心肌缺血 心肌梗死 心肌炎 心衰心室周期延长 严重心动过缓性心律失常 突然发生长间歇电解质紊乱 低钾血症 低镁血症 低钙血症 其他疾病颅高压 脑卒中 脑炎 蜘蛛膜下腔出血 创伤性脑损伤 可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等 药物造成的长QT 药物造成