9 BB 图B 1至B 4给出了评定材料中封面 使用说明 诚信声明 确认声明的内容和格式 表B 1至B 11 给出了评定表中的评定量表 评估对象姓名 区 街镇 评估表编号 区号 街镇号 评估类别 1 首次评估 2 复核评估 3 动态评估 评估次数 第次 上次评估日期 年月日 本次评估日期 年月日 评估员姓名 评估机构 图 B 1封面 老年人照顾需求等级评定材料 DB44 T 2231 2020 10 使 用 说 明使 用 说 明 老年人照顾需求等级评定表 用于评估老年人自理能力 医疗照护需求 疾病状况以及制定服务 方案等工作 由诚信声明 评估对象基本信息表 老年人能力评估表 医疗照护评估表 疾病状况评估 表 社会支持评定量表 养老意愿评估表以及确认声明组成 填写说明如下 1 该表由评估人员现场填写 或录入电子设备 并经老年人或其协助评估人确认 2 带 号选项 如痴呆和精神疾病选项 应以病历或其他证据为依据 4 联系可在固定和移动号码中选填一个 5 凡需以文字描述的信息 请填写在指定的空白处或横线上 以可选方式提交的信息 请在相应 选项旁的空白框内打 或在空白框内填写所选项编号 图 B 2使用说明 DB44 T 2231 2020 11 诚 信 声 明诚 信 声 明 评估对象声明 以下评估中 我所提供的信息均真实 合法 有效 提供和回答的关于我的身体状 况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形 如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述 愿意承担由此带 来的相应后果 协助评估人声明 我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形 无任 何虚假申报的情况 若有虚假陈述 愿意承担相关责任 评估对象 签字或按手印 协助评估人 签字 协助评估人与评估对象的关系 配偶 子女 亲属 其他 协助评估人身份证号码 协助评估人联系 信息采集渠道 签字日期 年月日 图 B 3诚信声明 DB44 T 2231 2020 12 表 B 1评估对象基本信息表 姓名 性别 男 女 民族 汉族 少数民族 出生日期年月日 籍贯省市 户籍地址省市区街道 镇 社区 村 居住地址市区街道 镇 社区 村 联系方式固定 移动 身份证号 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离异 居住状况 独居 与配偶 伴侣及子女居住 与配偶 伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 居家环境 浴室 浴椅 有 无 扶手 有 无 厕所 蹲便 坐便 行走通道 障碍物 有 无 扶手 有 无 电梯 有 无 文化程度 文盲 小学 初中 高中 职校 中专 大专 本科 硕士 及以上 不详 宗教信仰 无 有 职业类别 政府机关人员 事业单位人员 企业职工 个体户 自由职业 无业 其他 收入来源 退 离 休金 城镇职工养老保险金 城乡居民养老保险 供养人员补贴 低保金 子女抚养 亲友资助 其他 医疗类别 公费医疗 职工医保 居民医保 商业医疗保险 自费 其他 子女状况 有子女 儿子个 女儿个 无子女 其他 信息采集渠道 本人 家属 医院诊断 健康档案 其他 协助评估人员 配偶 子女 亲属 其他 紧急联系人信 息 联系人姓名 身份证号码 与老人关系 配偶 子女 亲属 其他 居住地址 省市区街道 镇 社区 村 固定 移动 DB44 T 2231 2020 13 表 B 2老年人能力评估表 日常生活活动评估表 进食进食 指用餐具将食物由容器送到 口中 咀嚼 吞咽等过程 分 10 分 可独立进食 在合理的时间内独立进食准备好的食物 5 分 需部分帮助 进食过程中需要一定帮助 如协助把持餐具 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 或有留置营养管 洗澡洗澡 分 5 分 准备好洗澡水后 可自己独立完成洗澡过程 0 分 在洗澡过程中需他人帮助 修饰修饰 指洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 分 5 分 可自己独立完成 0 分 需他人帮助 穿衣穿衣 指穿脱衣服 系扣 拉拉链 穿脱鞋袜 系鞋带 分 10 分 可独立完成 5 分 需部分帮助 能自己穿脱 但需他人帮助整理衣物 系扣 鞋带 拉拉链 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制大便控制 分 10 分 可控制大便 5 分 偶尔失控 每周 1 次 或需要他人提示 0 分 完全失控 小便控制小便控制 分 10 分 可控制小便 5 分 偶尔失控 每天1 次 或需要他人提示 0 分 完全失控 或留置导尿管 如厕如厕 包括去厕所 解开衣裤 擦净 整理衣裤 冲水 分 10 分 可独立完成 5 分 需部分帮助 需他人搀扶去厕所 需他人帮忙冲水或整理衣裤等 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 床椅转移床椅转移 分 15 分 可独立完成 10 分 需部分帮助 需他人搀扶或使用拐杖 5 分 需极大帮助 较大程度上依赖他人搀扶和帮助 0 分 完全依赖他人 DB44 T 2231 2020 14 表 B 2老年人能力评估表 日常生活活动评估表 续 平地行走平地行走 分 15 分 可独立在平地上行走 45m 10 分 需部分帮助 因肢体残疾 平衡能力差 过度衰弱 视力等问题 在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖 助行器等辅助用具 5 分 需极大帮助 因肢体残疾 平衡能力差 过度衰弱 视力等问题 在较大 程度上依赖他人搀扶 或坐在轮椅上自行移动 0 分 完全依赖他人 上下楼梯上下楼梯 分 10 分 可独立上下楼梯 连续上下 10 15 个台阶 5 分 需部分帮助 需他人搀扶 或扶着楼梯 使用拐杖等 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 日常生活 活动总分 日常生活 活动总分 分上述 10 个项目得分之和 日常生活 活动分级 日常生活 活动分级 级 0 能力完好 总分 100 分 1 轻度受损 总分 65 95 分 2 中度受损 总分 45 60 分 3 重度受损 总分 40 分 DB44 T 2231 2020 15 表 B 3老年人能力评估表 精神状态评估表 认知功能认知功能 测验 我说三样东西 请重复一遍 并记住 一会儿会问您 苹果 手表 国旗 1 画钟测验 请您在这儿画一个圆形的时钟 在时钟上标出 10 点 45 分 2 回忆词语 现在请您告诉我 刚才我要您记住的三样东西是什么 答 不必按顺序 评分 分 0 分 画钟正确 画出一个闭锁圆 指针位置准确 且能回忆出 2 3 个词 1 分 画钟错误 画的圆不闭锁 或指针位置不准确 或只回忆出 0 1 个词 2 分 已确诊为认知障碍 如老年痴呆 攻击行为攻击行为 分 0 分 无身体攻击行为 如打 踢 推 咬 抓 摔东西 和语言攻击行为 如骂人 语言威 胁 尖叫 1 分 每月有几次身体攻击行为 或每周有几次语言攻击行为 2 分 每周有几次身体攻击行为 或每日有语言攻击行为 抑郁症状抑郁症状 分 0 分 无 1 分 情绪低落 不爱说话 不爱梳洗 不爱活动 2 分 有自杀念头或自杀行为 精神状态总分精神状态总分 分上述 3 个项目得分之和 精神状态分级精神状态分级 级 0 能力完好 总分为 0 分 1 轻度受损 总分为 1 分 2 中度受损 总分 2 3 分 3 重度受损 总分 4 6 分 DB44 T 2231 2020 16 表 B 4老年人能力评估表 感知觉与沟通评估表 意识水平意识水平 分 0 分 神志清醒 对周围环境警觉 1 分 嗜睡 表现为睡眠状态过度延长 当呼唤或推动其肢体时可唤醒 并能进行正 确的交谈或执行指令 停止刺激后又继续入睡 2 分 昏睡 一般的外界刺激不能使其觉醒 给予较强烈的刺激时可有短时的意识清 醒 醒后可简短回答提问 当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分 昏迷 处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情 处于深昏迷时对刺激无反 应 若评定为昏迷 直接评定为重度失能 可不进行以下项目的评估 视力 视力 若平日带老花镜或 近视镜 应在佩戴 眼镜的情况下评估 分 0 分 能看清书报上的标准字体 1 分 能看清楚大字体 但看不清书报上的标准字体 2 分 视力有限 看不清报纸大标题 但能辨认物体 3 分 辨认物体有困难 但眼睛能跟随物体移动 只能看到光 颜色和形状 4 分 没有视力 眼睛不能跟随物体移动 听力 听力 若平时佩戴助听 器 应在佩戴助听 器的情况下评估 分 0 分 可正常交谈 能听到电视 门铃的声音 1 分 在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分 正常交流有些困难 需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分 讲话者大声说话或说话很慢 才能部分听见 4 分 完全听不见 沟通交流 沟通交流 包括非语言沟通 分 0 分 无困难 能与他人正常沟通和交流 1 分 能够表达自己的需要及理解别人的话 但需要增加时间或给予帮助 2 分 表达需要或理解有困难 需频繁重复或简化口头表达 3 分 不能表达需要或理解他人的话 感知觉与沟通分级感知觉与沟通分级 级 0 能力完好 意识清醒 且视力和听力评为 0 或 1 沟通评为 0 1 轻度受损 意识清醒 但视力或听力中至少一项评为 2 或沟通评为 1 2 中度受损 意识清醒 但视力或听力中至少一项评为 3 或沟通评为 2 或嗜睡 视力或听力评定为 3 及以下 沟通评定为 2 及以下 3 重度受损 意识清醒或嗜睡 但视力或听力中至少一项评为 4 或沟通评为 3 或昏 睡 昏迷 DB44 T 2231 2020 17 表 B 5老年人能力评估表 社会参与评估表 生活能力生活能力 分 0 分 除个人生活自理外 如饮食 洗漱 穿戴 二便 能料理家务 如做饭 洗衣 或当家管理事务 1 分 除个人生活自理外 能做家务 但欠好 家庭事务安排欠条理 2 分 个人生活能自理 只有在他人帮助下才能做些家务 但质量不好 3 分 个人基本生活事务能自理 如饮食 二便 在督促下可洗漱 4 分 个人基本生活事务 如饮食 二便 需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工作能力工作能力 分 0 分 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往 部分遗忘 3 分 对熟练工作只有一些片段保留 技能全部遗忘 4 分 对以往的知识或技能全部磨灭 时间 空间定向时间 空间定向 分 0 分 时间观念 年 月 日 时 清楚 可单独出远门 能很快掌握新环境的方位 1 分 时间观念有些下降 年 月 日清楚 但有时相差几天 可单独来往于近街 知 道现住地的名称和方位 但不知回家路线 2 分 时间观念较差 年 月 日不清楚 可知上半年或下半年 只能单独在家附近行 动 对现住地只知名称 不知道方位 3 分 时间观念很差 年 月 日不清楚 可知上午或下午 只能在左邻右舍间串门 对现住地不知名称和方位 4 分 无时间观念 不能单独外出 人物定向人物定向 分 0 分 知道周围人们的关系 知道祖孙 叔伯 姑姨 侄子侄女等称谓的意义 可分辨 陌生人的大致年龄和身份 可用适当称呼 1 分 只知家中亲密近亲的关系 不会分辨陌生人的大致年龄 不能称呼陌生人 2 分 只能称呼家中人 或只能照样称呼 不知其关系 不辨辈分 3 分 只认识常同住的亲人 可称呼子女或孙子女 可辨熟人和生人 4 分 只认识保护人 不辨熟人和生人 DB44 T 2231 2020 18 表 B 5老年人能力评估表 社会参与评估表 续 社会交往能力社会交往能力 分 0 分 参与社会 在社会环境有一定的适应能力 待人接物恰当 1 分 能适应单纯环境 主动接触人 初见面时难让人发现智力问题 不能理解隐喻语 2 分 脱 离社会 可被动接触 不会主动待人 谈话中很多不适词句 容易上当受骗 3 分 勉强可与人交往 谈吐内容不清楚 表情不恰当 4 分 难以与人接触 社会参与总分社会参与总分 分上述 5 个项目得分之和 社会参与分级社会参与分级 级 0 能力完好 总分 0 分 2 分 1 轻度受损 总分 3 分 7 分 2 中度受损 总分 8 分 13 分 3 重度受损 总分 14 分 20 分 表 B 6老年人能。