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1、护理教学查房 胰腺癌术后的护理2015 7 20 病史介绍 患者孙万富男67岁主因上腹部不适 纳差1月 皮肤黄染 发热1周于7月1日收入消化内科 经抗炎 保肝 退黄 改善循环后对症治疗后病情无好转 患者腹痛 腹胀加重 伴发热 皮肤黄染加重 梗阻性黄疸明确 伴有胆管炎 行腹部B超示 胆总管囊性扩张 胰头占位性病变 多考虑胰腺癌 为求进一步治疗 于7月4日转入我科 入科查体 T 38 P 96次 分 R 22次 分 BP 120 80mmHg 体重 70kg 身高 180cm 患者神志清楚 格拉斯评分 17分 精神差 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 营养良好 无明显水肿 慢性病容 全身皮肤及巩膜黄
2、染 听力 视力正常 口腔正常 牙齿正常 舌苔正常 自动体位 皮肤正常 无压疮 过敏史 无既往史 无 辅助检查 腹部彩超示 胆总管囊性扩张 胰头占位性病变 多考虑胰腺癌 肿瘤五项 癌胚抗原1 59ng ml 糖类抗原199221 20Iu ml 白细胞数目 10 810 9 L 心脏彩超示 左心房扩大 左心室后壁节段性活动减低 左心室舒张功能明显减低 多考虑为冠心病 7月5日患者持续高热 最高体温为39 5 即给予备皮 放置胃管 尿管完善各项术前准备后于9 30在全麻下行胰十二指肠切除术 手术顺利 返回病房 术后留置胃管 尿管 两根腹腔引流管接床旁 于7月9日患者伤口渗出液明显增多 通知医生立即
3、给予清创缝合 放置皮下引流管 病史介绍 目前情况 患者现生命体征平稳 体温正常 观察伤口无渗出液 左侧腹腔引流管内无引流液于7月12日拔除 右侧腹腔引流管于7月15日拔除 皮下引流管通畅 引流液量少 继续给予消炎 补液静脉高营养等 对症治疗 概述 胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤 约90 为起源于腺管上皮的导管腺癌 其发病率和死亡率近年来明显上升 是预后最差的恶性肿瘤之一 胰腺癌早期的确诊率不高 中晚期手术切除率低 预后差 本病发病率男性高于女性 男女之比为1 5 2 1 男性患者远较绝经前的妇女多见 绝经后妇女的发病率与男性相仿 胰腺癌中 胰头癌是最常见的一种 胰头癌carcinomaofh
4、eadofpancreas是指发生于胰腺头部的恶性肿瘤 约占胰腺癌的2 3 早期诊断困难 手术切除率偏低 预后很差 90 的病人在诊断后一年内死亡 5年生存率仅1 3 胰腺解剖位置 1 胰形态细长 可分为胰头 胰体和胰尾三部分 2 胰头部宽大被十二指肠包绕 胰体为胰的中间大部分 横跨下腔静脉和主动脉的前面 胰尾较细 伸向左上 至脾门后下方 3 胰管位于胰腺内与胰的长轴平行 它起自胰尾部 向右行过程中收集胰小叶的导管 最后胰管离开胰头与胆总管合并 共同开口于十二指肠大乳头 胰腺解剖图 胆囊解剖位置 胆囊位于肝脏下面 正常胆囊长约8 12cm 宽3 5cm 容量约为30 60ml 十二指肠解剖位置
5、 病因病理 胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚 但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切 病因 吸烟 香烟的烟雾中含有亚硝胺 能诱发胰腺癌发生 高蛋白和高脂肪饮食糖尿病 慢性胰腺炎和胃大部分切除术后遗传 转移途径 转移途径 淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移 胰头前后 幽门上下 肝总动脉 腹主动脉旁的淋巴结 晚期可至锁骨上淋巴结 直接浸润 邻接的脏器如胰腺内的胆总管 胃 十二指肠 浸润或压迫门静脉 肠系膜上动 静脉等 癌肿远端的胰管内转移腹腔内种植血行转移 肝 肺 骨 脑等 临床表现 早期无特殊临床症状无痛性黄疸消化道症状腹痛出血消瘦 临床表现 1 40 70岁的病人多见 男性多于女性 2 早期无特异
6、症状 常见的症状有上腹隐痛 钝痛 胀痛和上腹部不适 可长期存在 夜间更明显 3 晚期因侵犯腹腔神经丛 腹痛可加剧 呈顽固性 可伴背痛 止痛药往往效果不明显 4 腹痛最常见的首发症状 早起出现持续且进行性加重的上腹部钝痛 胀痛 可放射至腰背部 晚期疼痛症状加剧 5 黄疸梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状和体征 黄疸呈进行性加重 伴皮肤瘙痒 茶色尿 大便可呈陶土色 6 消化道症状病人常有食欲不振 上腹饱胀 消化不良 便秘和腹泻 部分病人可有恶心 呕吐 辅助检查 实验室检查 1 生化检查 2 血 尿淀粉酶 3 肿瘤五项 辅助检查 影像学检查 1 X线 2 B超 3 CT一旦怀疑胰腺癌 CT检查是必要的 病
7、人有黄疸而且比较严重 4 对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时 为了避免不必要的手术探查 选择血管造影和 或 腹腔镜检查是有临床意义的 治疗方法 根治性手术 尚无远处转移者 1 胰头十二指肠切除术 为胰头癌的标准术 2 保留幽门的胰头十二指肠切除术姑息性手术 高龄病人 已有肝转移 肿瘤已不能切除或不能耐受较大手术者 1 用胆肠旁路手术解除胆道梗阻 2 用胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻 辅助治疗 术后外放射治疗与以5 FU为主的化疗联合应用 可延长病人的生存期 术前护理 心理护理 手术治疗患者术前基本都有恐惧的心理 对手术和麻醉十分不利 因此 护理人员要在术前访视患者 多与患者及其家属
8、沟通交流 观察患者的心理状态 向患者及家属耐心介绍手术应当注意的事项 并针对患者的心理变化 给予安慰和鼓励 帮助患者解除心理压力 对患者进行指导 让患者熟悉病区的环境 交代手术后恢复期的注意事项 以达到增强患者手术治疗的信心 积极配合治疗的目的 术前护理 术前指导 指导患者进流质饮食 做好肠道准备 术晨留置胃管 尿管 讲解留置导尿 留置胃管的必要性 重要性及操作时的配合要点 讲解麻醉方式 术后回病房的治疗及护理等 术前指导患者练习深呼吸及有效咳嗽 咯痰 床上排便法及怎样保护伤口 术后护理 一般护理 1 术后回病房给去枕平卧6h 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 持续高流量面罩吸氧 待患者清醒 生命体
9、征平稳后改用半卧位 并嘱患者早期床上活动勤换体位 以利引流 严密监测生命体征的变化 注意血压 脉搏 心率变化 准确记录各项指征及出入 2 切口护理 观察切口敷料 注意有无渗血 红肿及渗出 并保持敷料清洁干燥 严格无菌换药 3 口腔护理 由于患者长期禁食 唾液分泌减少 容易引起细菌迅速繁殖而发生口腔炎性反应 应每日进行口腔护理 保持口腔清洁干燥4 尿道护理 每日清洁尿道口 一般术后24 72h可拔出尿管 拔管前先夹管 锻炼患者的膀胱功能 待患者有尿意时再拔管 术后护理 一般护理 活动 术后鼓励患者早期活动 在病人清醒 麻醉消失后 鼓励其适当的做四肢被动活动 同时协助病人间歇翻身 被动按摩肢体及骶
10、尾部 防止褥疮发生 鼓励患者深呼吸 适当咳嗽 以雾化吸入 防止肺部感染的发生 疼痛的护理 评估病人疼痛的程度 向病人解释术后伤口疼痛的原因 协助取舒适的卧位 指导病人正确使用镇痛泵 必要时遵医嘱使用镇痛药 心理护理 由于手术创伤大 各种引流管比较多 造成患者躯体不适 容易出现烦躁 焦虑不安等情绪 给治疗和护理带来困难 应关心体贴患者 向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性 解除患者恐惧心理 增强自信心 使其能更好地耐受各引流管带来的不适 配合术后各项治疗和护理措施的施行 术后护理 引流管 术后了解各引流管放置的部位 目的 意义 标记明确 妥善固定 防止受压 折叠 扭曲 脱落 密
11、切观察引流液的量 性质 颜色 每日定时更换引流袋 严格无菌操作 防止逆行感染 该手术范围广 引流管也多 首先要正确识别每天引流管 并用标签纸标明 同时对每条引流管的具体放置部位及其作用做到心中有数 保持引流管通畅 定时顺向挤压引流管 避免被血凝块 引流物阻塞 每3日更换引流管 详细记录引流量 色及性质 发现异常 及时报告医生 警惕吻合口瘘的发生 术后护理 胃管 1 胃肠减压目的 术前有利于胃肠道准备 术后可减轻吻合口的张力 促进愈合 促进胃肠功能恢复 还有利于观察引流液的性状和量 胃管可以促进肠蠕动尽早恢复 减轻腹胀 机械性或麻痹性肠梗阻 可引流胃液和肠液 减轻胃肠道的张力 减轻腹胀 2 胃肠
12、减压的护理 熟悉胃管插入的深度代表胃管所在的部位 胃管插入40 45cm表示已达喷门 50 60cm已达胃内 60 65cm已达幽门 保持胃管通畅 若有阻塞现象可用生理盐水冲洗导管 胃管应妥善固定 防止扭曲 打折 受压 以免影响减压效果 若从胃管注入药物 应用温开水冲洗胃管后夹管1小时 以免药物被吸出 使用胃肠减压者 每日应给静脉补液 维持水电解质平衡 密切观察病情变化 记录引流物量 3 拔管方法 拔管时先将减压装置与胃管分离 反折胃管末端 嘱病人深呼吸 在病人呼气时拔管 先缓慢向外拉 估计胃管接近咽喉部时 迅速拔出 然后擦净鼻孔 清除面颊部胶布痕迹 术后护理 腹腔引流管 腹腔引流管的目的 腹
13、腔引流管在腹腔外科手术中极为重要 医生根据手术需要 在腹腔内脏器吻合处或脏器切除后在脏器窝内放置的硅胶橡皮引流管 目的是将渗出液引出体外 减少毒素吸收 相当于医生留在病人腹腔内的一双眼睛 随时观察有无吻合口出血和漏的发生 及时给予相应的处置 腹腔引流管有效引出渗出液 及时发现病情的变化 腹腔引流管进行有效护理极为重要 腹腔引流管的护理 1 保持引流管通畅 按时巡视病房 观察引流液的颜色 性质 量 防止术后凝血块 脱落的组织碎屑堵塞引流管 2 确保引流管固定有效 将引流管用别针固定于床旁 床上翻身活动时避免牵拉 折叠 平躺时固定高度不超过腋中线 离床活动时 固定于衣服下角 不超过引流口处 搬动病
14、人时 应先夹闭引流管 防止逆行感染 家属24h陪护 防止患者因术后麻醉未完全清醒或睡梦中将引流管当异物无意识的拔出体外 做好健康宣教 术后护理 腹腔引流管 3 加强护理观察 根据引流管在腹腔的位置或作用不同 在引流管上做清楚标识 更清楚的了解引流液的颜色 性质 量与可能出现的并发症的关系 如 腹腔引流液出现金黄色或黑绿色提示胆漏 腹腔引流液出现稀薄的肠内容物或粪便类的臭味或渗出物提示肠漏 放置胰周的引流管出现透明清凉或大米汤样液体提示胰漏 术后48h内观察出血情况 出血的标准是 出血 300ml h或12h出血量 3000ml 如无引流物引出可能管道被堵塞 如引流液为血液且速度快或多 并观察脉
15、搏细速提示有出血现象 观察出现以上现象均立即报告医生 给予相应处置 必要时做好二次手术准备 4 定时更换引流袋 腹腔引流袋更换频繁增加细菌污染的机会 以每3天更换1次为宜 更换前应先夹闭引流管 倾倒引流液 更换时要求严格执行无菌操作原则 引流袋更换原则 检查引流袋有效期 有无漏气 将引流袋接头处保护帽取下 检查引流袋接头处是否通畅 因出厂质量问题出现过接头处里面是实心的情况 消毒引流管口 连接无菌引流袋 使引流液能够顺利通过接头处流入引流袋标示引流管有效 术后护理 腹腔引流管 5 拔管后护理 拔管24h内应指导患者健侧卧位 注意观察敷料是否清洁 干燥 观察局部有无渗出 出血 血肿等 发现异常及
16、时报告医生进行处置 腹腔引流是医生根据手术需要在腹腔内放置的管路 相当于放置在患者腹腔内的眼睛可以随时发现腹腔内的病情变化 护理人员应加强对引流管的护理 保持通畅 固定牢固 防止脱落 注意更换引流管细节 防止感染和消除非正常堵管可能 加强引流管观察 从而达到有效的腹腔引流管护理的目的 术后护理 皮肤护理 皮肤护理 1 患者卧床时间较长 加之能量消耗 营养缺乏 易造成受压部位皮肤缺血 缺氧致使局部血液循环障碍引起压疮 术后使用体位垫 保持床铺清洁 干燥 无皱褶 无渣屑外 每小时翻身1次 经常更换体位 给予局部按摩 促进血液循环 2 使用Braden评分表作为压疮发生危险性评估工具 术后护理 皮肤护理 3 每小时翻身一次 有压红时翻身时间应明显缩短 必须注意压力越大 或皮肤血液循环已经有障碍的情况下 产生压疮所需的时间会明显缩短 在一段时间之后 皮肤对压力的耐受性可逐渐增强 翻身时要特别注意防止剪切力造成的皮肤损害 因而必须避免在床上直接拖拉患者 翻身时使臀部皮肤受到过度牵拉会造成臀沟 肛门后上侧 皮肤受剪力损伤而形成压疮 有裂口 长时间难以愈合 4 注意保持床面平整 干燥 保护骨突部位
