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1、ICU患者营养风险评估 营养风险定义 现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病 或手术 临床结局的风险1 已有营养不足患者undernutrition2 因为疾病 手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者3 营养需要量增加的患者 营养不良 Malnutrition 的分类 1 能量缺乏型 成人消瘦型营养不良2 蛋白缺乏型 低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良 3 蛋白质 能量缺乏型 混合性营养不良 营养风险 NutritionalRisk 营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险 而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良 但如果忽视营养风险 有可能进展为营养不良 进而影响预后
2、有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念 Quesion1 Whytodo 调查对象 我国13个大城市 19所三级甲等医院 6个专科 神经内科 消化内科 肾内科 呼吸内科 普通外科 胸外科 15098例住院患者 调查结果 营养不足和营养风险的总发生率分别为12 O 和35 5 无明显营养风险的患者中 有15 3 的患者应用了营养支持有营养风险的患者中 仅32 7 的患者接受了营养支持 重症患者营养风险发生率更高 应激时的乏氧代谢 严重的病理生理损害 部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗 能量消耗增加 胃肠功能障碍及毛细血管渗漏 ARDS MODS 43 8
3、8 的ICU患者有营养障碍 Gineretal 1996 Barretal 2004 营养不足 一项国内外多中心 大样本前瞻性队列研究显示 在有营养风险的患者中 得到营养支持治疗者较无营养支持者 在总的并发症发生率方面 20 3 比28 1 0 009 及感染性并发症发生率方面 10 5 比18 9 0 001 均有明显改善 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗Support treatment B 营养筛选复筛表 N 2 过度营养 有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额
4、外的营养支持 其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率 1 2 14 VS6 2 营养不足及过度营养均可导致不良临床结局营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查 Quesion2 Howtodo 单一指标Or综合指标 单一指标 1 肱三头肌皮褶厚度 TSF 2 身高体重指数 BMI 3 上臂围 AC 4 上臂肌围 AMC 5 血清蛋白 半衰期21天 6 血前清蛋白 半衰期2 3天 7 纤维连接蛋白 半衰期12 24h 8 生长调节素C 半衰期为2 8h 臂肌围 armmusclecircumference AMC AMC cm AC cm 3 14 TSF cm 三头肌皮褶厚度 triceps
5、skinfold TSF 体重指数bodymassindex BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 亚太地区标准 WHO 2000年 18 5体重过低18 5 22 99正常23 24 99超重 肥胖前期 25 29 99肥胖I级 30肥胖II级 血浆蛋白 反应内脏蛋白水平 白蛋白 ALB 转铁蛋白 TRF 前白蛋白 PA 蛋白半衰期 d 正常范围ALB20 35g LTRF82 5 2 0g LPA2 180mg L 营养不良的诊断 临床肠内及肠外营养操作指南 草案 实践证明 单一指标评价营养风险均存在局限性 目前主要采取综合指标评价方法 常用营养风险筛查工具 营养风险筛查工具 NRS
6、2002 用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法 subjectiveglobalassessment SGA ASPEN推荐的 用于发现已经存在的营养不良 没有疾病对营养和对结局的权重 偏向主观分析 肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具 Malnutritionuniversalscreeningtool MUST 用于对社区人群进行的营养筛查 评定因功能受损导致的营养不良微型营养评定法 Mininutritionalassessment MNA 用于社区老年人的营养不良筛查 营养风险筛查 NRS2002 第一步 1 是否BMI 20 5 2 近3个月是否有体重下降 3 过去一周是否有摄食减
7、少 4 是否有严重疾病 如需ICU治疗 如所有选项均为 否 1周后复查 如果有任何一项为 是 则进入第二步 第二步 NRS2002总评分 疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分 若70岁以上加1分 总评分 NRS2002评分 NRS2002评分的核心问题 1 原发疾病对营养状态影响的严重程度 2 近期内 1 3个月 体重的变化 3 近1周饮食摄入量的变化 4 体质指数 身高 体重 通过床旁问诊和简便人体测量即可评定 5 将年龄作为营养风险因素之一 70岁以上判定营养风险程度为1分 NRS2002 疾病严重程度的定义 1分 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量
8、略有增加 但可以通过口服和补充来弥补 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 肝硬化 长期血液透析 糖尿病 一般肿瘤患者 2分 患者需要卧床 如腹部大手术后 蛋白质需要量相应增加 但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 腹部大手术 脑卒中 重症肺炎 血液系统恶性肿瘤 3分 患者在重症监护病房中靠机械通气支持 蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补 但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 颅脑损伤 骨髓移植 ICU APACHE 10分 患者 NRS2002 营养状况受损评分 3项问题任一个符合就按照其分值 几项都有按照高分值为准 第三步 处理 总评分 3 存在营养风险 需要营养支
9、持治疗总评分 3分 暂不需营养支持治疗 1周后重新评估 Kondrup等系统分析 128个临床RCT研究 8944例患者 评估营养支持对于疾病临床结局的影响 包括病死率和死亡率 严重并发症 住院日 经济耗费等 结果发现 NRS2002评分 3分的患者 临床给予营养支持治疗后 良性临床结局比例增高 建议 对于NRS 3分的营养风险患者请给予营养支持治疗 营养支持 营养治疗 NRS2002临床应用的价值 1 以评分是否 3分作为评估营养风险的标准 评定的有营养风险的患者 在接受营养治疗后 其良性临床转归比例较高2 在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面 具有其他工具所不可比拟的优势3 对于不能确
10、切测量身高体重的一小部分患者 如严重水肿等患者 无法得到可靠的体质指数 BMI 数据 欧洲也考虑应用白蛋白水平 30g L 来评估这一小部分患者是否存在营养不良 NRS2002的评价 1 NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础2 NRS2002有更好的敏感性与特异性 敏感性62 特异性93 阳性结果预测力85 阴性结果预测力79 3 NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险 4 欧洲肠外肠内营养学会 肠内肠外营养学分会推荐 NRS2002的评价 不能客观地区分营养不良的类型 不能决定营养支持的具体方案 营养需要量 途径 胃肠 肾功能承受力 营养支持的过渡方法等 营养治疗计划的具体方
11、案仍要依据肝 肾 消化功能的承受力制订营养支持计划 病例一 病史简介 崔 女 45岁 已婚 体重55kg 身高1 78米住院时间 2009 03 03 2009 05 12主诉 腹痛半月 加重3天 半月前有阵发性腹痛 近三天时有腹部绞痛 恶心 呕吐 肛门停止排气 排便 既往史 09 01 24有 宫外孕 手术史 以肠梗阻 腹水收入普外科治疗 2009 03 03 病史简介 3月9日突感下腹痛加剧 腹膜炎体征加重 行剖腹探查术 术中见黄色浑浊腹水约2500ml 小肠点状坏死 有穿孔 切除坏死肠段 术后持续高热39 5 40 C 表情淡漠 腹胀 腹肌紧张 压痛 术后第二呼吸困难 SP02下降至80
12、 血压下降至70 45mmHg 四肢末端凉 尿量明显减少 化验示低氧血症 Lac5 4mmol L D Dimer5721 PT21 8s APTT79 9s Fib4 73g L K 5 7mmol l ALB22g L WBC1 44 109 L PLT19 109 L NEUT 70 1 2009 03 113pm转入ICU 诊断 1 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2 脓毒性休克3 DIC4 ARDS5 多器官功能障碍 病情特点及抢救措施 一 病情危重 生命体征极不平稳 休克 DIC 呼吸衰竭 心功能衰竭 急性肾功能不全 肝功能障碍生命支持治疗 积极纠正休克 早期液体复苏 血管活性药应用 机械
13、通气辅助呼吸 保证通气和氧合 持续血液滤过治疗 营养风险筛查 NRS2002 A 初步评定 通过4个问题来评估有否NR 程度 营养支持及预后如何 BMI 20 5kg m2 患者过去3个月体重下降吗 患者过去1周内有摄食减少吗 患者有严重疾病 如ICU接受治疗 以上任一问题回答 是 则直接进入营养状态评分 本患者进入步骤B 在入ICU时为患者进行营养风险筛查 B 营养筛选复筛表 N 2 1 总评分 3分 或胸水 腹水 水肿且血清蛋白 35g L者 表明患者有营养不良或有营养风险 即应该使用营养支持 2 总评分 3分 每周复查营养评定 以后复查的结果如果 3分 即进入营养支持程序 3 如患者计划
14、进行腹部大手术 就在首次评定时按照新的分值 2分 评分 并最终按新总评分决定是否需要营养支持 3分 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险 总分 6分 需及时进行营养支持治疗 营养状态评分结果与营养风险的关系 第一阶段营养治疗 患者存在营养风险 应制定营养治疗计划患者入院时身高1 78m 55kg BMI 17 1 入院1W后白蛋白由43 3g L下降至22g L 提示已达到重度营养不良 错过营养治疗最佳时机 目前存在严重血流动力学紊乱 代谢紊乱 入ICU初期以复苏为重点 暂不进行营养治疗 入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估 病情进展 二
15、全身感染 胸腔 腹腔 肺 且为多重耐药菌 真菌混合感染 屎肠球菌 大肠埃希菌 溶血葡萄球菌 M 鲍氏不动杆菌 全耐药 酵母菌 洋葱伯克霍德菌 3 12 3 15查PCT 10ng ml 多次复查CRP值在100 170mg L 骨髓抑制 持续一周白细胞不升 免疫力极度低下 血小板极其低下 全身出血倾向 3 11 22 体温变化曲线 37 高温持续1个月 WBC变化曲线 96 2 83 4 1 48 22 79 109 血小板变化曲线 抢救措施 二 在及时手术治疗的基础上 充分引流 3 17 3 31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液 积极抗感染 重拳出击 降阶梯 血制品纠正凝血功能紊乱
16、粒细胞集落刺激因子 血小板生成素纠正骨髓抑制 第二阶段 入ICU24h后 加入营养治疗 给予肠外营养治疗为主 逐渐增加肠内营养剂 应用短肽制剂百普力 入ICU第7天开始给予250ml 30ml hr第8天给予500ml 50ml hr第9天给予1000ml 50ml hr考虑急性应激期 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 第二阶段营养治疗 患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻 第3天明显加重停用EN 腹泻好转 仍腹胀 之后重新开始使用百普力 患者出现腹胀 腹泻的原因分析患者20余天未正常进食 肠道术后功能未恢复 腹腔感染存在 EN诱导阶段开始的速度应控制在10 20ml h 要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量 而不应该为追求目标摄入量 盲目加快速度 血白蛋白变化曲线 日期 g L 休克期 急性应激期 慢性消耗期 第二阶段营养治疗结果 原因 患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症 病情重腹腔感染 肠道手术 EN耐受差 致腹胀 腹泻第二阶段能量供应不足 低蛋白血症纠正较慢 病情进展及特点 三 严重脓毒症病程迁延 全身情况衰竭 发展至危重症肌病 呼吸肌无力 脱呼吸机困难
