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1、健康状况调查简表（SF-36）生活质量评定 编号：下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法，如果您没有把握回答的问题，尽量做一个最好的答案，请在所选序列号处打“”，病在最后空白处写上您的建议。我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的发展和进步，为更多患者带来福利。谢谢您的合作！您的性别：男 女 年龄1、总体来讲，您的健康状况是：(权重依次为5，4.4，3.4，2.0和1)非常好 很好 好 一般 差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：（权重依次为1，2，3，4，5）比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了3、健康和日常
2、活动，以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（权重或得分依次为1，2，3分）（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：限制很大 有些限制 毫无限制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：限制很大 有些限制 毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：限制很大 有些限制 毫无限制（4）上几层楼梯：限制很大 有些限制 毫无限制（5）上一层楼梯：限制很大 有些限制 毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：限制很大 有些限制 毫无限制（7）步行1500米以上的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（8）步行1000米的路程：限制很
3、大 有些限制 毫无限制（9）步行100米的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：限制很大 有些限制 毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（权重或得分依次为1，2）（1）减少了工作或其他活动时间：是 不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：是 不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：是 不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：是 不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（权重依次为1，2）（1）减少了工作或活动时间：是 不是（2）本来想要做
4、的事情只能完成一部分：是 不是（3）干事情不如平时仔细：是 不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？（权重或得分依次为5，4，3，2，1）完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）完全没有影响 有一点
5、影响 中等影响 影响很大 影响非常大9、您的感觉；以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（1）您觉得生活充实：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（2）您是一个敏感的人：（权重依次为1，2，3，4，5，6）所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（4）您的心理很平静：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）所有的时
6、间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（5）您做事精力充沛：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（6）您的情绪低落：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（8）您是个快乐的人：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这
7、种感觉（9）您感觉厌烦：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉10、总体健康情况，请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：（权重依次为1，2，3，4，5）绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（2）我跟周围人一样健康：（权重或得分依次为5，4，3，2，1）绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：（权重依次为1，
8、2，3，4，5）绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（4）我的健康状况非常好：（权重或得分依次为5，4，3，2，1）绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误再次感谢您的合作！祝您生活愉快！题号分数题号分数题号分数题号分数13-85-39-623-969-73-13-1079-83-24-189-93-34-29-1103-44-39-211-13-54-49-311-23-65-19-411-33-75-29-511-4总分： 日期： SF-36计分说明1. SF-36的内容与结构2. SF-36计分方法：2.1 基本步骤2.2 关于缺失值的处理2.3 健康状况各方
9、面得分及换算 1. SF-36的内容与结构SF-36，健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体
10、疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。1.1 生理机能（PF：Physical Functioning）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。用第3个问题来询问PF。1.2 生理职能（RP：Role-Physical）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。1.3 躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。1.4 一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。1.5 精力（VT：Vitality）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。1.6 社会
11、功能（SF：Social Functioning）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。1.7 情感职能（RE：Role-Emotional）：测量由于情感问题所造成的职能限制。1.8 精神健康（MH：Mental Health）：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。除了以上8个方面外，SF-36还包含另一项健康指标：健康变化（HT：Reported Health Transition），用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。2. SF-36计分方法：2.1 基本步骤：第一步，量表条目编码； 第二步，量表条目计
12、分； 第三步，量表健康状况各个方面计分及得分换算。得分换算的基本公式为：2.2 关于缺失值的处理：有时应答者没有完全回答量表中所有的问题条目，我们把没有答案的问题条目视为缺失。我们建议在健康状况的各个方面所包含的多个问题条目中，如果应答者回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。缺失条目的得分用其所属方面的平均分代替。2.3 健康状况各方面得分及换算：2.3.1 生理机能（PF：Physical Functioning）问题条目：3(1) 重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等) (2) 适度活动(如移桌子、扫地、做操等) (3) 手提日杂用品（如买菜、购物等） (4) 上几层楼梯 (5) 上一层楼梯 (6) 弯腰、曲膝、下蹲 (7) 步行1500米左右的路程
