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1、淋巴浆细胞淋巴瘤 Waldenstrom巨球蛋白血症 Lymphoplasmacyticlymphoma Waldenstrommacroglobulinemia 1 LPL定义 是一个由小B细胞 浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤 通常累及骨髓 淋巴结和脾 不表达CD5 大多数病例有血清单克隆蛋白伴高粘滞血症或巨球蛋白血症 同时应排除其他淋巴瘤的浆细胞样 浆细胞的变异型 如LPL伴有骨髓受累及任何浓度的IgM单克隆丙种球蛋白病 则诊断为WM 2 流行病学 罕见 最近研究显示占结内淋巴瘤的1 5 发病年龄较大 中位年龄63岁男性稍多 53 可能的病因 肝炎病毒C等 3 累及部位 骨髓 淋巴结
2、脾 外周血结外侵润 如肺 胃肠道和皮肤 4 临床特点 血清单克隆免疫球蛋白IgM 3mg dl 无血清M成分的病例 肿瘤细胞只产生但不分泌免疫球蛋白 高粘滞血症 10 30 红细胞成缗钱状 视力降低视觉敏度 增加脑血管病发生的危险性 冷球血症神经性疾病 10 原因可能为IgM与髓鞘抗原反应 冷球蛋白血症或免疫球蛋白沉积腹泻 IgM沉积在胃肠道凝血性疾病 IgM结合到凝血因子 血小板和纤维素上 IgM也可以出现在除LPL的其他疾病 如脾边缘区B细胞淋巴瘤 慢淋 结外边缘区B细胞淋巴瘤 故Waldenstrom巨球蛋白血症与LPL不是同义词 5 淋巴结 淋巴结LPL的生长方式是弥漫的 没有假滤泡
3、它在滤泡间生长 挤压淋巴窦 肿瘤细胞是小淋巴细胞 浆细胞样淋巴细胞 有丰富的嗜碱性胞质 但核呈淋巴细胞样 和浆细胞 这些浆细胞可有核内包涵体 Dutcher小体 LPL可转化成弥漫大B细胞淋巴瘤 6 骨髓和外周血 骨髓 肿瘤性淋巴样细胞呈结节样或弥漫性间质浸润 外周血 也可出现肿瘤细胞 但血中白细胞计数低于CLL 血涂片中可见小淋巴细胞 浆细胞和浆细胞样淋巴细胞混合 7 WM患者冷球蛋白血症 8 免疫表型 肿瘤细胞表面和一些细胞的胞质中有Ig 通常是IgM 有时是IgG型 极少是IgA IgD 肿瘤细胞表达B细胞相关抗原CD19 CD20 CD22 CD79a CD5 CD10 CD23 CD
4、43 CD38 注 CD5 和胞质中强表达Ig有助于与CLL鉴别 9 遗传学 Ig重链和轻链重排 V区有自发突变t 9 14 p13 q32 PAX 5基因重排 10 细胞起源 受刺激后向浆细胞分化的外周B细胞 可能与参与初次免疫反应的细胞有关或与生发中心后经历体细胞突变并能产生免疫球蛋白的细胞有关 11 诊断标准 WHO LPL小B淋巴细胞 浆细胞样淋巴细胞和浆细胞肿瘤常常骨髓受累 一些时候淋巴结和脾受累不符合其他任何可能具有浆样细胞分化的小B细胞淋巴系统肿瘤WMLPL伴有骨髓受累及任何浓度的IgM单克隆丙种球蛋白病 12 诊断标准 WM国际工作组 任何浓度的IgM单克隆丙种球蛋白病小淋巴细
5、胞 浆细胞样淋巴细胞和浆细胞骨髓侵润弥漫的 间质的或结节状的骨髓侵润CD19 CD20 sIgM CD5 CD10 CD23可以在部分WM患者中表达 而不能排斥诊断 13 鉴别诊断 小淋巴细胞性淋巴瘤 慢性淋巴细胞性 SLL CLL 瘤细胞以小淋巴细胞为主 可见 免疫母细胞 多数有假滤泡增生中心形成 瘤细胞表达表面免疫球蛋白 呈CD5 CD23 ZAP 70在未突变的病例中阳性 套细胞淋巴瘤 MCL 90 病例免疫表型呈CD5 CD23 t 11 14 q13 q32 和cyclinD1过表达支持MCL的诊断 14 鉴别诊断 滤泡性淋巴瘤 免疫表型呈CD10 BCL 6 t 14 18 q32
6、 q21 或BCL 2基因重排有助于诊断 浆细胞性骨髓瘤 由大量具有显著核仁的不典型浆细胞组成 溶骨性损害 肾衰竭 IgG或IgA常见 免疫表型呈CD138 CD19 CD20 通常出现13q的缺失和14q32 包括免疫球蛋白重链的基因位点 的易位 15 预后 临床病程惰性 中为生存时间5年 预后较差的因素 年老 周围血细胞减少 神经病变和体重减轻 有症状的患者一般用烷基化药物和泼尼松龙或嘌呤核苷类衍生物治疗 血浆置换可以治疗IgM相关的并发症 LPL不能被治愈 少数可转化成DLBCL 16 17 治疗 适应症 出现免疫球蛋白不良效应的临床表现开始治疗如 高粘滞综合症hyperviscosit
7、y神经病变neuropathy器官巨大症organomegaly淀粉样变性病amyloidosis 冷球蛋白血症cryoglobulinemia冷凝集素疾病coldagglutinindisease与疾病相关的血细胞减少cytopeniasassociatedwithdisease bulkyadenopathy 18 治疗 烷化剂 苯丁酸氮芥 瘤可宁 单用或联合强的松龙一直是治疗LPL WM的一线方案 根据疗效标准反应率大约60 中位生存时间大约60个月 最近的研究表明瘤可宁每日给药与间隔6周用药1周 有效率无差异 合适的治疗持续时间尚不清楚 环磷酰胺单独或联合用药也有效 但缺乏与瘤可宁对比
8、的资料 嘌呤类似物 氟达拉滨作为最初治疗的反应率为38 100 在一个单中心II期研究中 应用氟达拉滨四周期化疗有效的患者 继续接受四周期化疗可获得38 的总反应率 ORR 和3 的完全缓解率 应用氟达拉滨缓解 1年的患者 病情进展时再应用仍然有效 在一些小规模的应用克拉屈滨 2 氯脱氧腺苷 的研究中 大多数患者接受了2 4疗程 治疗反应率为55 100 应用克拉屈滨后 反应可发生在治疗开始后的1个月 然而在接受4 8周期氟达拉滨治疗的182例患者中17 延迟至6个月以上 嘌呤类似物和烷化剂具有协同作用 氟达拉滨联合环磷酰胺可获得较高的治疗反应率 19 治疗 单克隆抗体 抗CD20单克隆抗体利
9、妥昔单抗 rituximab 治疗LPL WM的反应率为20 50 对于先前未治疗的患者 中位反应时间较长 大约30 的患者用美罗华初始治疗后不久血清IgM会瞬间升高 可能持续4个月 机制尚未明了 但这并不影响治疗 多数患者12周以后血清IgM将会降到基础水平 美罗华联合CHOP方案对于部分难治或复发的WM患者有效 血浆置换 血浆置换是指采用等量平衡盐 低分子右旋糖酐液 20 白蛋白作替代液进行置换 对迅速减少高粘滞综合症患者的循环IgM水平非常有效 但是它的作用是短暂的 应该配合系统化疗来杀伤恶性增殖的淋巴样浆细胞 以抑制单克隆IgM生成 对于耐药的患者可作为长期的治疗 20 其他治疗 沙立
10、度胺在免疫调节 血管生成抑制 改变黏附分子表达等方面具有多种作用 在LPL WM的少部分患者 单独应用沙立度胺可获得大约25 的反应率 但大多患者可出现便秘 乏力 周围神经病等副反应 干扰素对未治疗或预治疗的患者给药6个月可获得50 反应率 中位反应时间为27个月 蛋白酶抑制剂硼替佐咪 bortezomib 对难治性和复发的骨髓瘤很有效 硼替佐咪临床相关剂量可致使WM WSU细胞系 Wayre州立大学创建 及主要的一些肿瘤细胞死亡 临床证据表明它可用于对核苷类似物和美罗华治疗无效的患者 放射免疫疗法131I托西莫单抗 21 大剂量化疗 自体干细胞移植支持下的大剂量烷化剂尤其是苯丙氨酸氮芥 美法兰 单独或联合全身照射 在一小部分患者中应用 由于病人数量太少 随访时间太短 不能评估这种疗法的作用 少量的同种移植也在进行 并在一些患者获得完全缓解 大多数患者年龄太大 不能耐受大剂量化疗联合常规的移植术 但这种疗法在难治的或复发且经过选择的患者是有效的 22
