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1、甲状腺肿物切除术配合 合肥市第二人民医院新区 实习生 YXS 指导老师 1 甲状腺肿物切除术配合 甲状腺手术知识要点 2 甲状腺应用解剖 甲状腺借结缔组织和韧带连于喉和气管软骨 吞咽时可随喉上下移动 左右两叶由甲状腺峡相连 呈 H 形 有时可形成胸骨后甲状腺 3 甲状腺应用解剖 甲状腺两层被膜 内层 甲状腺固有被膜 外层 甲状腺外科被膜 两层之间有甲状腺血管 淋巴管和神经 甲状旁腺甲状腺动脉血供 甲状腺上动脉 颈外动脉分支 甲状腺下动脉 锁骨下动脉分支 4 甲状腺的血管分布 5 甲状腺的神经分布 喉上神经 迷走神经 喉返神经 西医外科学4 6 甲状腺解剖图 7 甲状腺的主要疾病 结节性甲状腺肿
2、甲状腺功能亢进甲状腺癌甲状腺腺瘤甲状腺炎 8 甲状腺手术的知识要点 一 甲状腺手术的术前准备 1 训练床上大小便及深呼吸 因为有些甲状腺手术后各种引流等会影响病人的活动 故需要在床上解决大小便之问题 而有效的深呼吸及适当咳嗽可减少术后并发症的发生 应先做预防练习 2 手术前6 8小时内禁食禁水 目的是为了防止在麻醉或手术过程中胃内食物返流出来 吸入肺后引起肺炎 但必要的药物可用小口水服下 3 手术前一天晚上应保证睡眠 如果无法安睡 可以在医生的同意下服用地西袢 安定 类药物帮助睡眠 充足的睡眠有助于身体对手术的耐受 9 甲状腺手术的知识要点 4 进手术室前 要取下活动性假牙及松动的牙齿 以防麻
3、醉插管时脱落 误入食管或呼吸道 眼镜 饰品等在进手术室前 交给亲属保管 5 要排空大小便进入手术室 6 甲状腺手术体位是颈部垫高 头轻度后仰 很多病人不适应这个体位 术前要加强练习 尤其是伴有颈椎病的病人 手术前住院后即应进行头低肩高体位练习 锻炼颈部肌肉 韧带 方法是术前3天开始练习 将枕头垫于肩下平卧 头向后仰 抬高床头5 10 时间由短到长 以无不适能坚持2小时为宜 目的是减少术中的不适 需要注意的是 餐后2小时内应避免练习 防止发生呕吐 10 病例特点 病历摘要 患者 女 岁 因 发现右颈部包块半年余 住院 专科检查 右侧甲状腺区可触及一3cm 2 5cm包块 质硬 边界清楚 活动欠佳
4、 压痛 随吞咽上下移动 双侧耳廓对称 无畸形 鼓膜完整 双鼻腔未见新生物 咽喉部未见明显异常 发声不雅 甲状腺CT平扫示甲状腺内可见多发类圆形低密度灶 边界清楚 其内密度欠均匀 右叶较大病灶为27 24 35mm 增强CT示 甲状腺多发占位病灶 考虑结节性甲状腺肿 不排除腺癌可能 一般情况 T36 5 P76次 分 R18次 分 血压127 78mmHg术前诊断 1 甲状腺肿物2 轻度贫血3 窦性心律不齐拟施手术 甲状腺肿物切除术 11 患者CT图示 12 手术物品准备 电刀 负极板 吸引器 连接管与接头 甲状腺器械 阑尾包等 无菌衣 敷料 手套 输血器 留置针 止血带 棉签 肤贴 可吸收明胶
5、海绵 丝线 2 0 3 0 4 0 可吸收线 3 0 4 0 注射器 小纱布缸 消毒缸 蝶形胶带 医用凡士林敷料 显影纱布 引流管 负压球等 甲状腺手术常用颈仰卧位所以还需备有方巾与体位枕 可以酌情添加啫喱垫防止病人压疮的产生 13 14 体位摆放操作流程 核对患者后将静脉通道建立在下肢 将患者上身托起 用中单包裹体位枕塞入肩下 抬高肩部20 平肩峰水平 颈下垫一成卷的中单 防止颈部悬空 使头部后仰不悬空 头下垫一啫喱垫头圈 防止头部移动 15 体位摆放操作流程 双上肢放于身体两侧并垫一方巾 并用中单包裹固定 骶尾部垫一腰垫 其下垫一软垫 双足跟处垫圈 约束带固定于膝上 松紧合适 手术床保持头
6、高脚低位 15 20 稍放低手术床头板 使术野充分暴露 放置头架 稍向头部方向倾斜60 小腿上方放置升降台 16 手术流程 手术开始前清点物品 备碘伏 纱布 治疗碗与卵圆钳常规消毒皮肤消毒范围 上至下唇 下至乳头 两侧至斜方肌前缘 17 手术铺巾方法 1 第一块治疗巾横铺于胸前 2 自下颌始 横铺一小颈单 将小颈单上部向上翻转遮盖头架3 两块治疗巾 分别铺于对侧 近侧 然后一块治疗巾竖迭 竖铺于手术部位的上方 以4把巾钳固定 4 铺颈单 覆盖头架 全身及托盘 5 铺中单覆盖托盘 18 用20号刀片在胸骨切迹上2横指沿颈部皮肤横纹作弧形切口 依次切开皮肤 皮下组织 颈阔肌 出血点血管钳钳夹电刀止
7、血 递8 20的三角针4号线将已分离好的皮瓣缝合固定于头架的无菌单上作牵引和暴露手术野 19 分离颈前肌群 切断颈前肌群 视甲状腺大小决定牵开或横形切断甲状腺前肌群 出血点1号线结扎或缝扎 充分暴露甲状腺包膜 20 由上级至下级游离甲状腺组织 将两侧甲状腺上及甲状腺下动脉分别结扎 用弯血管钳 组织剪分离甲状腺组织 小直角钳分离甲状腺上 下动静脉 切断并4号线结扎 远端4号线结扎 近端4号线结扎 避免术中出血 影响手术进行 21 甲状腺周围血管结扎处理后 切除甲状腺肿块 1号线结扎 彻底止血后 缝合保留的甲状腺组织 22 术中手术医师切下组织后立即递签字登记 医师与家属确认标本后将标本送至病理科
8、登记 病理科35分钟后报告病理结果 确认为良性组织后 医生开始缝合 23 缝合前洗手护士提醒医生将手术中脱落 分离的甲状旁腺再次植入 24 4号线缝合甲状腺前肌群 并放置引流管 25 1号线或0号线缝合颈阔肌和皮下组织 并清点物品 26 1号丝线缝合皮肤或4 0可吸收线皮内缝合 递爱丽丝夹持乙醇纱布消毒皮肤 切口覆盖纱布及愈敷贴 27 缝合伤口时 将肩下垫枕移于枕部 使颈部肌肉松弛 便于缝合 常规放置引流管24 48h 引流出伤口内的血液和积液 术后包扎伤口不宜过紧 28 术中甲状旁腺损伤的预防 1 甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧 数目不定 一般为四个 2 两个上甲状旁腺位置固定 约位于甲状
9、腺两叶背面的上1 3与中1 3交界处 相当于环状软骨下缘的平面 3 两个下甲状旁腺位置较不定 多位于两叶背面 在下极上方约一横指处 偶有甲状旁腺位于甲状腺内 上下甲状旁腺都有其固有动脉 源自甲状腺上 下动脉 29 避免损伤手术中必须做到 1 切除甲状腺体时 应保留腺体背面部分完整 尽量保留甲状腺后被膜 2 结扎甲状腺下动脉应在其主干 使其分支与喉 气管 咽部 食管的动脉分支相互保持吻合 以保证甲状旁腺的血供 3 术后常规检查所切腺体背侧 一旦发现甲状旁腺误切 务必将其切成薄片自体移植于邻近肌肉中或臂肌肉中 30 术中避免损伤喉上神经与喉返神经 有效的防止和降低了神经损伤的发生率 1 熟悉甲状腺
10、及与之毗邻血管神经的解剖 2 良好的麻醉 全身麻醉 3 快速有效的将颈前肌群切断与游离 使整个甲状腺的轮廓清晰显露在手术野内 4 依次切断结扎峡部 悬韧带 甲状腺中静脉 使甲状腺叶充分游离并处于较松弛的状态 以利甲状腺上 下极的充分显露和处理 31 5 甲状腺囊内结扎上 下极血管 既可预防出血 又可防范神经损伤 7 遇到创面出血时 不要盲目钳夹 结扎 可先用纱布压迫数分钟 确认出血处无神经后再小心结扎 8 喉上神经不需要常规显露 但对甲状腺肿瘤 结节性甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿及巨大腺瘤等施行腺叶切除时 必需常规显露出喉返神经 其中以甲状腺软骨下角为标记寻找神经的方法较为安全 可靠 32 手术中
11、注意事项 1 术前访视时注意观察患者的营养情况 观察患者是否消瘦或者水肿 甲亢体征者术前增加营养 纠正负氮平衡 摆放体位时要注意保护肩胛 骶尾部 脚踝 足跟部 防止压疮的发生2 贫血的患者要术前备血 术中出血超过400ml时要提醒医生进行输血 防止意外的发生 33 手术注意事项 3 防止术中低体温 根据手术进展情况合理调节空调温度 酌情使用液体加温 给病人使用柔软干燥的棉被 术中默契配合 尽量缩短手术时间 术中注意给病人保暖4 全麻病人双眼暴露 尤其是甲亢表现患者双眼突出 长时间暴露在空气中容易损伤双眼 注意用纱布和肤贴保护双眼5 切除甲状腺时应注意勿损伤喉返神经 术前与患者交流 判断患者的声
12、音是否正常 以免术后判断神经损伤时误判 34 手术注意事项 6 发生甲状腺危象时常用药品有碘剂 肾上腺能阻滞剂 氢化可的松 镇静剂 同时物理 药物和化学降温 吸氧并静脉输入大量葡萄糖溶液 7 如颈内静脉需要切除 在分离颈内静脉时应仔细 以防分破 造成出血或气栓 同时应注意防止损伤迷走神经及膈神经 8 在分离锁骨上转移淋巴结时应注意勿损伤臂丛神经 9 仔细止血 对较大血管要常规结扎加缝扎 35 手术注意事项 10 监测生命体征 输液情况等 11 妥善固定引流管 术中术后防止脱落及受压扭曲 12 留置针尽量穿刺在下肢 保护血管 以防污染无菌区域和影响手术医生操作 13 控制参观人员人数 最多两个人并监督正确执行无菌操作 36 ThankYou 37
