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1、围手术期低体温护理的新进展 手术室胡曼丽2018 6 N3 N4 1 前言 体温是生命的重要指征 体温的维持对人体各项机能的正常运转至关重要 临床将体核温度在34 36 认定为低体温 低体温可引起麻醉药物代谢减慢 凝血功能障碍 免疫功能抑制 增加术后渗血和感染机会等多种并发症的发生 关注围手术期低体温 对患者安全至关重要 2 体温的相关知识 低体温发生的原因 低体温对机体的影响 预防低体温发生的护理 课程大纲 3 体温 4 5 机体散热机制 辐射 机体以热射线的形式将热量传给外界较冷物质的一种散热形式 安静状态下辐射散热占总散热量的60 辐射散热量同皮肤与环境间的温度差以及机体有效辐射面积等因
2、素有关 环境与皮肤的温差越大 或是机体有效辐射面积越大 辐射的散热量就越多 传导 传导是机体的热量直接传给同它接触的转冷物体的一种散热方式 机体深部的热量以传导的方式传到机体表面皮肤 再由后者直接传给同它接触的物体 对流 对流散热是通过气体和液体来交换热量的一种方式 人体周围总是绕着一薄层同皮肤接触的空气 人体的热量传给这一层空气 由于空气不断地流动 对流 便将体热散发到空间 蒸发散热 当环境温度等于或高于皮肤温度时 辐射 传导和对流的散热方式不起作用 此时蒸发就成为机体唯一的散热方式 6 围手术期低体温的定义 正常情况下 体温的维持是产热和散热两个过程的动态平衡 人体核心温度的正常范围在36
3、 5 37 5 通常将核心温度在34 0 36 4 时称之为轻度低体温围手术期轻度低体温发生率为50 70 7 低体温的发生原因 麻醉手术室温度和湿度手术相关操作的影响患者因素 8 麻醉 主要原因 麻醉药物对体温调节系统的抑制 麻醉药多能直接扩张血管 肌松药使全身骨骼肌处于松弛状态 也消除了肌紧张及肌肉运动的产热 而导致体温下降 全麻期间代谢率减少15 40 人体核心温度的变化可由原有的0 2 增加至4 高达正常体温调节阈值区间的20倍 全麻低体温呈特征性的 三阶段模式 即再分布期 线性期 平台期 气管插管时 气管直接与外界空气相通 丧失了滤过 加温和湿化作用 冷而干燥的空气直接进入肺部 带走
4、体内大量热量使体温下降 硬膜外阻滞后 阻滞区皮肤温度明显增加 而非阻滞皮肤温度下降 通过未阻滞区的骨骼肌收缩增加产热及血管收缩减少散热以保持体温恒定 9 手术室温度和湿度 手术室的温度一般控制在22 25 层流手术室内外空气快速对流 增加病人机体的散热 室温低于21 时 皮肤与环境温度差值过大 辐射和对流散热均显著增加 所有患者都会出现低体温 呼吸时机体为加温气体而散失的热量通过气体对流丢失 湿度和空气的流动率也会影响体温变化婴幼儿体温调节中枢发育不完善 全麻手术时易受环境影响 10 手术相关操作的影响 手术野的暴露 手术时间过长手术野消毒液的使用 消毒液温度低 消毒待干后才能达到消毒目的 消
5、毒液的挥发带走大量的热量 使体温下降 术中输血输液及大量胸腹腔冲洗液的影响 在成人每输入1L与环境等温的液体可使平均体温降低约0 25 室温下每输入1000ml液体或200ml4 血液 可使体温下降0 25 0 5 手术体位摆放也会影响体温 下肢抬高减低血管收缩阈值 加重体温下降术中保暖措施不力 病人从病房至手术室 从手术室至复苏室 麻醉复苏期间 从复苏室回病房 11 患者因素 年龄 青春期 正值发育旺盛期 体温控制不稳定老年人 皮下脂肪少 血液循环慢 新陈代谢低 导致体温偏低 对温度变化敏感度差小儿 由于体表面积相对体重大 且体温调节功能不完善 易受外界环境影响心理因素 病人因恐惧 紧张 焦
6、虑等情绪波动 使血液重新分配 影响回心血量和微循环 易致术中低体温 禁食禁饮 常规术前12h禁食 4h禁饮 病人空腹时 易产生饥饿感 增加焦虑感及不适感 降低机体抵力 影响病人的睡眠 还容易导致麻醉诱导期间低血压及术后低体温的发生 体重 体重过低服药史 抗精神病药 受体阻滞剂等既往病史 自主神经病变 甲状腺功能异常 低血压等 12 低体温对机体的影响 13 改变药物代谢 调节器官功能和药物代谢的酶对温度敏感核心体温降低2 后 肌松药的作用时间会延长一倍低体温还降低静脉麻醉药的清除率增加挥发性麻醉药的组织溶解度增加布比卡因的心脏毒性 14 患者中心体温约降低1 就会出现寒战低温引起寒战可显著增加
7、氧耗和二氧化碳生成全麻恢复过程中 没有进行有效复温的患者 寒战发生率约40 寒战增加患者不适感 以及引起伤口疼痛 而需增加止痛剂用量 寒战的发生率增加 15 低体温引发体温调节性血管收缩 显著降低皮下氧张力 组织缺氧间接抑制中性粒细胞功能 从而增加切口感染几率低体温直接抑制免疫功能 包括T细胞介导的抗体的产生以及中性粒细胞非特异性氧化杀伤细菌的能力当核心温度低于正常1 5 2 0 时 切口细菌培养阳性是正常体温的3倍 住院时间平均延长1周 低温病人即使无切口感染住院时间也会增加2天围术期低温还与蛋白质和骨胶质合成减少有相关性 增加切口感染率 16 低温使肝脏代谢率降低 肝功能受到抑制 使肌松药
8、和静脉麻醉药的作用延迟 可使苏醒期延长 低温时 儿茶酚胺产生减少 使机体对外界刺激的应激反应减弱 从而相对延长清醒和拔管时间 苏醒延迟 17 轻度体温降低可使循环血中血小板数减少 降低血小板功能 降低凝血因子的活性 激活血纤维蛋白溶解作用系统 从而导致出血时间延长 血栓素A2的释放减少抑制血小板功能 严重低温可导致DIC围手术期体温降低将显著增加失血量和胸腹腔引流量明显以及对输血的需要 低温又导致静脉淤滞和局部组织氧供减少 进一步引起深静脉血栓形成 低温对凝血功能的影响 18 寒战可增加氧耗109 468 术后患者的体温降低0 3 1 2 平均增加氧耗92 抑制心肌收缩力 降低心排血量 导致心
9、肌缺血和心律失常 如果中心体温 30 还可出现室性早搏 室性心动过速 甚至心室颤动Frank等对接受胸部 腹部手术的高危心血管患者进行了研究 发现体温较低的患者相对于正常体温者的围术期心血管不良事件发生率增加了300 低温对心血管的影响 19 严重低温时 呼吸频率可因延髓呼吸中枢受抑制而变慢极度低温的气体可致支气管痉挛 在慢性状态下可见肺水肿 支气管分泌增加和肺血容量的增加 低温对呼吸的影响 20 低温 32 时 有肠蠕动的减低如果体温低于26 7 则出现胃粘膜糜烂 溃疡和出血性胰腺炎 低温对胃肠道的影响 21 低温可引起高血糖围术期低体温可能影响癌症病人的长期预后低温病人病死率高于体温正常者
10、 尤其是创伤严重者 其他影响 22 低体温的护理 23 1 术前访视 综合评估高危因素 年龄 体重 既往病史 麻醉方式 手术时间长短 术中是否需要大量的冲洗液等2 高龄 身材高 收缩压低 心率慢有可能是引起术中低体温的高危因素3 对患者进行心理疏导 消除患者的紧张焦虑情绪 取得患者最大程度的配合 24 1 病室温度 22 28 2 手术室内温度控制在22 25 26 以上的室温增加医务人员的不适 有增加感染的可能性 湿度在40 60 3 新生儿及早产儿手术室室温保持在27 29 4 外科手术病人热量丢失最多的是在手术后的1h内 当手术室温度高于22 时 保持手术室温度手术1h会减少病人热量丢失
11、 5 麻醉诱导前为病人主动加温 好处是可以使病人温暖舒适 血管扩张有助于静脉和桡动脉置管 减少硬膜外麻醉后的低体温 25 1 接送病人 注意保温 根据季节加盖 避免不必要的暴露2 实施麻醉及手术时 常用被动隔绝方式 用绝缘毯 棉毯或多层手术单 阻热毯等遮盖患者身体 减少暴露面积 非手术区域用被服或手术巾遮盖 避免弄湿被服 保持床干燥 单层隔离即可减少皮肤失热30 最好的隔离也很能将热损失减少到50 3 手术部位皮肤 皮肤保护膜粘帖 26 1 体表各部位温度差异大 核心温度比较均衡 2 核心温度可在肺动脉 鼓膜 食管远端 鼻咽部 口腔 直肠等处测出3 直肠为较理想测温部位4 手术病人应常规监测体
12、核温度 做到早发现 早处理 防止低温并发症发生 鼻咽温度易受呼吸气流温度影响直肠温度测量温度计放置部位应超过肛门6cm以上膀胱温度易受尿量的影响 尿量减少时反映速度将会变慢鼓膜温度能反映核心温度 反应迅速 误差小 但需要特殊的测温装置 操作不当可引起外耳道损伤出血或鼓膜穿孔 27 1 乙醇在皮肤上能迅速蒸发 吸收和带走大量的热量 可使体温在短时间内降低2 不使用挥发性消毒液 碘伏为最佳消毒液 28 1 术中输入的液体加温至37 可减少热量的散失 不会增加机体代谢 有利于保持体温的恒定2 恒温箱加热静脉输液便是方便快捷 行之有效的方法 要确保恒温箱性能稳定 温度适中 勿使液体加热过高 不能超过3
13、9 3 恒温箱内液体应按入箱时间先后使用 一次放入箱内液体不要太多 以免在高温下存放时间太长 最好勿超过6h 4 对出血性疾病和高热患者应慎用加热液体 防止加重病情5 体腔冲洗液可带走大量热量 冲洗体腔的液体应加热 以40 为宜 29 1 将导管置入右侧股静脉 这根导管型号为9 3F 45cm三腔带有3个气囊可以循环加热的无菌盐水 这个控制装置的目标温度设定在37 最高42 平均温度为38 5 2 这种方法安全 易于操作 是一种非常有前景的术中加温技术 30 1 强制气流加温系统 安全有效2 热电阻加温毯 运行时安静 消毒相对简单 降低病原菌的定植的风险 但是 它材质较硬且易起皱 必须正确覆盖
14、使其与皮肤紧密贴合3 循环水褥 效率有限 不减少寒冷主诉和寒战的发生 可能导致 压力 热损伤 1 架高于患者头部的一种装置 离头部大约40cm 使红外线汇聚在患者前额2 主要优点 加温器与病人没有接触 其他所有体表加温装置必须接近皮肤表面3 适合新生儿监护病房和儿科手术4 效能 运作模式 副作用可能限制热辐射装置的应用 1 患者一只手臂固定于定做的圆柱状有机玻璃容器 42 5 温水循环于容器和自动调节器之间 这个容器内装3 4温水 且有一个空气囊 可抽走其内空气 使压力波动于0 40mmHg之间 31 1 当循环水箱内水温设定在38 时 可保证手术病人肛温维持在36 5 37 5 的正常范围2
15、 采用循环水毯进行保温 有助于减少低体温和寒战反应的发生 3 有研究证实 此方法有局限性 因水垫与病人接触面积仅15 接触面组织受重力压迫 局部血循环较差 不能将热量带到身体内部 4 热与压力易引起组织损伤 有的因变温装置失灵可能造成严重烫伤 32 1 充气加温是较稳定 有效的方法 是目前认为最有效且可行的方法2 采用高对流加温装置 接触面积上半身可达35 下半身可达36 升温效果好3 充气式保温毯因设定合理 能持续维持所设定的温度 不会造成烫伤或温度不够影响效果等不良反应 33 放置在血流丰富的部位 如腋窝 来为病人加温 这种做法既缺乏效率又危险 手术病人应该禁用 热量 水分交换滤器 即人工鼻 用于为吸入气体加热和加湿 但经呼吸道散热仅占不到10 因此吸入气体加温维持核心温度的作用十分有限 34 单一的保温方法并不一定能起到保温作用 术中采用复合保温护理方法可有效地维持病人正常体温 实践证明 35 室温控制使用加热毯输血输液加温冲洗术野液体加温非手术区的四肢和躯干覆盖 我们所能做到的 让我们共同关注 共同努力 36 让我们共同关注 谢谢 37
