整体护理程序

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1、第五章护理程序 黄秋慧 护理程序 概念发展历史护理程序的特性结构与功能基本步骤 概念 以患者为中心 以现代护理观为指导 以护理程序为基础框架 把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理中去的思想和方法 全体论的 以人的功能为整体论的全人护理 人的整个生命过程关注健康 疾病全过程人 社区 发展历史 国外 20世纪20年代 南非学者Jan 整体 1955年 Hall 护理程序 的概念20世纪60年代 美国护理理论家 MathaRogers 人是一个整体1980年 美国护士学会 护理 发展历史 国内 20世纪80年代初 美籍华裔护理专家李式鸾博士引入了责任制护理和护理程序 20世纪90年代 美国袁剑云

2、博士设计了符合中国国情的 系统化整体护理 思想内涵 1 强调人的整体性2 强调护理的整体性3 强调护理专业的整体性 概念 护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的 有计划的护理活动 是一种系统地 科学地解决问题的方法 护理程序 程序 一系列朝向某个特定目标的步骤或行动 评估 诊断 计划 实施和评价 发展历史 美国的Hall在1955年提出 护理工作是按程序进行的工作 D Johnson和IdaOrlando等三步骤 评估 计划 评价 1967年 Yura Walsh等四部骤 评估 计划 实施 评价 1973年美国护士诊断协会五个步骤 护理程序特性 1 是保证护士能为病人提供高质量的整

3、体护理2 护理程序的运用需要护士具备多学科的知识3 护理程序具有动态 持续变化的特点4 护理程序的运用是以护士良好的人际沟通能力为前提5 护理程序针对病人的具体需要提供个体化的护理6 护理程序具有普遍适用性 结构与功能 评估 诊断 计划 实施 输入 输出 反馈 再收集资料 程序中止 未达到预定目标 达到预定目标 评价 基本步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 收集 整理 分析资料 确定护理诊断 1 排列护理诊断顺序2 确定护理目标3 制定护理措施4 构成护理计划 1 实施前准备2 执行护理计划3 完成护理记录 1 收集资料2 判断效果3 分析原因4 修订计划 收集资料 目的 内容 种类 来源 方

4、法 1 为作出正确的护理诊断提供依据2 为制定护理计划提供依据3 为评价护理效果提供依据4 为护理科研积累资料 目的 一般资料现在健康情况既往健康情况家族史护理查体实验室检查用药心理状态社会方面生活中的应激事件 内容 姓名 性别 年龄 民族 职业 婚姻状况 教育背景 家庭住址 联系人 此次发病情况 目前主要的不适主诉及饮食 营养 排泄 睡眠 自理 活动等方面的改变 既往患病史 创伤史 住院史 手术史 过敏史 烟酒嗜好 女性病人 疾病的认识和态度 康复的信心 病后精神 行为及情绪的变化 病人的人格类型 应对能力 职业及工作情况 目前享受的医疗保健待遇 经济状况 家庭成员对病人的态度和对疾病的了解

5、 社会支持系统状况 离婚 丧偶 失业 家人生病 类型 1 主观资料2 客观资料 我昨晚一夜未睡着觉 病人的主诉 是病人对其主观感觉的诉说 通过他人的观察 体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 咽喉部红肿 心率122次 分 右上腹肿块 1 患者主要来源2 与患者有关的人员3 其他医护人员4 患者个人的医疗文件5 参考资料 来源 1 观察2 交谈3 护理体格检查4 阅读 方法 病人的医疗病历 护理相关记录 实验室及其他检查结果等 护理体检应有别于医生所做的体格检查 包括视 听 嗅 触多种感觉器官 包括正式和非正式交谈 一 分类二 复查核实三 筛选四 分析 整理分析资料 按需要层次分类按健康

6、型态分类 1 健康感知 健康管理型态2 营养 代谢型态3 排泄型态4 活动 运动型态5 睡眠 休息型态6 认知 感知型态7 自我认识 自我概念型态8 角色 关系型态9 性 生殖型态10 应对 应激耐受型态11 价值 信念型态 Gordon 1 交流2 沟通3 关系4 价值5 选择6 移动7 感知8 认识9 感觉 NANDA 记录资料 1 所记录的资料要反映事实2 记录避免使用模糊不清的 无法衡量的词3 资料描述应清晰简洁 与医疗诊断的区别 与合作性问题的区别 发展历史 陈述结构 组成 定义 书写注意事项 护理诊断 护理诊断是关于个人 家庭 社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的临床判断

7、 发展历史 1953年 Virginia 欲使护理专业得到发展 首要的工作是制定护理诊断1973年 美国护士协会正式将护理诊断纳入护理程序迄今为止 共有155个护理诊断 书写注意事项 1 P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称 不要随意创造护理诊断 以免因名称不统一而带来混乱2 相关因素这部分的陈述 应使用 与 有关 的方式 3 必须有明确的主 客观资料作为依据 相关因素必须明确 书写注意事项 4 一个诊断针对一个问题 5 知识缺乏 这个护理诊断在陈述上有其特殊之处 其陈述方式是 知识缺乏 缺乏 方面的知识 6 陈述护理诊断时 应避免使临床表现误作为是相关因素 如 舒适的改变 胸疼 与

8、心绞痛有关 应改成 舒适的改变 胸痛 与心肌缺血有关 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断与合作性问题的区别 陈述结构要素有健康问题 problem 症状或体征 symptomsorsigns 原因 etiology 三个方面 陈述结构 陈述结构 注意的问题 1 P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名2 相关因素这部分的陈述 应使用 与 有关 的陈述方式 3 为每一个护理诊断找出明确的相关因素4 知识缺乏 5 陈述护理诊断时 应避免将临床表现误作为是相关因素 指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应 指危险因素存在 如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应 指个人 家庭和社区从特定的健康

9、水平向更高的健康水平发展的护理诊断 现有的 潜在的 有 的危险 健康的 类型 相关因素 诊断依据 定义 名称 组成 组成 名称 是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性描述 现存的有 危险健康的 便秘 气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险 潜在的精神健康增强 定义 组成 定义是对护理诊断的一种清晰 精确的描述 并以此与其他护理诊断相区别 诊断依据 诊断依据是做出该诊断的临床判断标准 诊断依据是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史 也可以是危险因素 必要依据 100 主要依据 80 100 次要依据 50 79 组成 相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情境 现存的或健康的护理诊断有相关

10、因素 而 有 危险 的护理诊断其相关因素是危险因素 疾病心理治疗情境年龄 便秘定义 个体的正常排便次数减少伴有排便困难 诊断依据 排便形态改变 次数减少大便量减少排出干硬的成型便厌食 消化不良 腹痛相关因素 功能性 体力活动不够 腹肌无力心理因素 抑郁 情感性应激 组成 1 按照Maslow需要层次论排序2 排序时应考虑病人的需求 并应分析ND之间的相互关系 3 排序并不意味着只有前一个ND完全解决后 才能开始解决下一个ND4 ND的先后顺序并非是固定不变的 而是会随着病情的发展及病人反应的变化而改变的5 有危险但尚未出现的问题 不一定都是不应首先考虑的问题 排列顺序 排列原则 排列护理诊断顺

11、序 是指会威胁病人生命 需立即行动去解决的问题 是指虽不会威胁病人生命 但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题指人们在应对发展和生活的问题 次优问题 中优问题 首优问题 排列顺序 如 清理呼吸道无效 体液不足 如 活动无耐力 皮肤完整性受损等 如 营养失调 娱乐能力缺陷等 目标分类 陈述方式 陈述要求 1 短期目标 指一周内病人可达到的目标 适合于病情变化快 住院时间短的病人 2 长期目标 指一周以上甚至数月之久才能实现的目标 护理目标 注意事项 是指病人或病人身体的任何一部分 如不说明即为病人 指病人将要完成的行动 必须用行为动词来说明 指行动在特定的时间内所要在到的标准 指病人完成该行为

12、时所处的特定条件 主语 谓语 行为标准 条件状语 陈述方式 病人能够保持最佳活动水平 表现为活动时心率 血压正常 气促 虚弱和疲乏消失 病人活动时心率 血压正常 气促 虚弱和疲乏消失 例13天后病人借助双拐能行走50米评价时间主语条件状语谓语行为标准 例2出院前患者学会自己注射岛素评价时间主语谓语行为标准 陈述方式 1 目标是通过护理手段让病人达到的结果 不是护理行动本身 2 每个目标都应有明确针对性 3 目标切实可行 在病人的能力范围之内 4 目标应与医疗工作相协调5 目标陈述的行为标准应具体 陈述要求 1 目标的主语一定是病人 而不是护士 2 一个目标中只能出现一个行为动词 3 目标应是具

13、体的 可测量 可评价的 避免使用含糊的 不明确的词句 4 目标应是护理范畴内的 可以通过护理措施达到的 但应与医疗措施相协调 5 目标应具有现实性 可行性 要在病人能力可及的范围内6 应让病人参与目标的制定 制定目标时应注意的问题 类型 依赖性的护理措施 护士遵医嘱执行的护理措施相互依赖性的护理措施 是护士和其他保健人员相互合作采取的护理活动 独立性的护理措施 指不依赖于医生的医嘱 护士能够独立提出和采取的措施 制定护理措施 有体液不足的危险 与高热和腹泻有关 措施 1 每4h测量T P R Bp一次 每日记录出入量 2 鼓励病人多饮果汁 每日3 4杯 每杯250ml 3 保证每天给予静脉输液

14、1500 2000ml 4 给予高热量 低脂肪 清淡易消化半流质 要求 针对性科学性安全性可行性指导性 制定护理措施 书写的一般顺序A 护士需要观察的内容T 包括遵医嘱治疗和护理治疗E 是要求病人或家属应了解和掌握的有关健康教育内容 疼痛 切口痛 与腹部手术有关 1 测量生命体征q4 6h2 观察疼痛的语言和非语言表达3 观察非药物和药物治疗的效果及作用4 按医嘱使用止痛剂5 使用放松疗法6 咳嗽时帮助轻压伤口7 正确安置引流管8 给予舒适体位9 教会疼痛控制方法10 解释疼痛强度评分表的作用11 解释早期起床活动的重要性 目标 疼痛控制在0 2级 护理计划书写格式 1 做什么 2 谁做 3

15、怎么做 4 何时做 5 何地 实施前准备 直接提供护理协调和计划整体护理的内容 指导和咨询护理对象及其家属 实施方法 目的 方法 护理记录 是病人接受护理照顾期间的全部经过 有利于其他医护人员了解该病人的情况 可作为护理质量评价的一个依据 为护理科研和教学提供资料和数据 处理医疗纠纷时提供法律证据 内容 1 患者的健康问题及采取的措施和实施后效果2 患者新的健康问题及采取的措施 治疗3 患者的身心需要及其满足情况 P problem 健康问题I intervention 措施0 outcome 结果 PIO格式 方法 步骤 收集资料比较资料与目标并作出评价修订护理计划 评价 将病人的健康状态与

16、护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程 1 目标完全实现 2 目标部分实现 3 目标未实现 修订护理计划 评价目标是否实现 1 目标实现 停止 2 目标部分实现或未实现 分析原因 3 不适合的ND 删除 4 出现新问题 修订 基础资料是否欠完整 准确ND是否正确目标是否切实可行或可测护理措施是否正确 结果如何病人情况是否有变化 小结 护理程序是现代护理学发展到一定阶段 在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果 是经过临床验证的工作方法 通过本章的学习 能在临床护理中熟练运用护理程序为病人服务 以经过护量程序的评估 诊断 计划 实施 评价五个步骤 为护量对象提供有计划 个体性 高质量的护量服务 以解决病人的健康问题 满足病人的健康需求 周先生 65岁 有心绞痛病史2年 近一周频繁发作 呈胸骨后压榨性疼痛 持续时间长 存在高脂血症 心电图呈坏死性改变 医疗诊断为 冠心病 急性心肌梗塞 护理评估发现 病人除主诉胸骨后疼痛外 稍一活动即出现心慌 气促 软弱无力 表情紧张 担心自己的预后 请作出主要护理诊断并提出相应护理措施 思考题 思考题 患者 男性 70岁 退休工人 咳嗽 咳痰10年