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1、多重耐药菌感染的防控与治疗 1 2 3 4 超级细菌流行病学 2010年10月28日中国疾控中心通报了我国三起感染超级病菌病例其中两名为宁夏回族自治区的7个月婴儿 另一名为福建罹患肺癌的83岁老人 两名新生儿已痊愈出院 83岁老人已死亡 但目前无法确诊老人因感染超级细菌死亡 5 超级细菌流行病学 10月9日韩国首次确认2例感染超级细菌病例在韩国某综合医院住院的两名患者被确诊感染 超级细菌 这次被感染超级细菌的患者均无海外旅游经历 都是长期住院的患者 6 细菌耐药的类型 天然耐药染色体介导 细菌本身固有 垂直传播获得性耐药染色体外质粒介导 多由水平传播外源性耐药基因所致 7 常见细菌的天然耐药性
2、 菌属和菌种天然耐药肠杆菌科菌糖肽类 大环内酯类 克林霉素 利奈唑胺鲍曼不动杆菌氨苄西林 阿莫西林 第一 二代头孢菌素 第一代喹诺酮铜绿假单胞菌氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林 克拉维酸 第一 二代头孢菌素 头孢噻肟 头孢曲松洋葱伯克霍尔德菌氨苄西林 阿莫西林 第一代头孢菌素 多黏菌素E 氨基糖苷类嗜麦芽窄食假单胞菌单环 内酰胺类 氨基糖苷类 亚胺培南流感嗜血杆菌青霉素 红霉素 克林霉素肺炎链球菌氨基糖苷类肠球菌除青霉素和氨苄西林外的青霉素类 头孢菌素类 低浓度氨基糖苷类 8 多重耐药菌 Multidrug resistantorganisms MDROs 对现行之标准抗生素 头孢菌素类 青霉素类
3、 喹诺酮类 氨基糖甙类 碳青霉烯类 单环 内酰胺类 其它类 治疗产生耐药的细菌 2类抗生素耐药 3类抗生素耐药 5类抗生素耐药 9 常见MDROs 革兰阴性菌产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 肠杆菌多重耐药铜绿假单胞菌 MDRPA 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDRAB 革兰阳性菌耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 万古霉素耐药金葡菌 VRSA 10 泛耐药 pandrugresistance PDR 细菌除对粘菌素 舒巴坦可能敏感外 对临床上常用的抗生素均不同程度耐药 主要见于非发酵菌 如PDRAB和PDRPA 11 细菌耐药的机制 12 主要耐药机制
4、 靶位改变细胞壁渗透性改变灭活酶产生主动外排作用生物被膜形成 13 PRSP的主要耐药机制 青霉素结合蛋白 PBPs 改变一种或多种PBPs逐步突变 使与青霉素的亲和力降低和 或 结合抗生素分子的数量减少SP有6种PBPs 与SP耐药关系密切的有PBP1a 2b和2x 其中PBP2b和PBP2x的改变与细菌低水平青霉素耐药有关 同时也是导致高水平耐药的基础 14 MRSA的主要耐药机制 产生独特的PBP 不与或很少与 内酰胺类药物结合 在该类抗生素存在时 细菌仍可生长产生大量 内酰胺酶 水解 内酰胺环 使抗生素失效产生修饰酶 15 VRE的耐药机制 基因改变 使细胞壁的肽糖前体末端改变为D 丙
5、氨酸 D 乳酸盐 万古霉素即失去与之结合的能力 肠球菌可照常合成细胞壁而存活 16 产ESBLs菌的耐药机制 主要由肠杆菌科中的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌及变形杆菌产生 由质粒介导作用于 内酰胺类抗生素 通过水解使其中的 内酰胺键断裂而失去抗菌活性可水解青霉素类 第一 二 三及部分四代头孢菌素及单环 内酰胺类部分菌株同时对氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药 17 PA的主要耐药机制 主动外排外膜通透性下降灭活酶产生AmpC酶金属酶 18 AB的主要耐药机制 灭活酶产生 内酰胺酶钝化酶外膜孔蛋白改变主动外排PBPs改变基因突变 19 MDROs监测结果及耐药变迁 20 NNISdata ClinChest
6、Med 20 303 315 2003 美国医院感染革兰阳性菌耐药率变迁 21 NNISdata ClinChestMed 20 303 315 2003 美国医院感染革兰阳性菌耐药率变迁 22 美国医院感染革兰阴性菌耐药变迁 NNISdata ClinChestMed 20 303 315 2003 23 美国医院感染革兰阴性菌耐药变迁 NNISdata ClinChestMed 20 303 315 2003 24 中国细菌耐药性监测 CHINET监测 2008年 参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院 广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重
7、庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院 25 2008年CHINET革兰阴性菌分布 26 2008年CHINET革兰阳性菌分布 27 2008年CHINET各医院产ESBLs菌株检出率 28 2008年CHINET各医院MRSA的检出率 29 2008年CHINET肠球菌的耐药率 30 2008年CHINET监测网各医院PDROs的检出率 31 2009年我院主要革兰阴性菌的耐药率 32 2009年我院主要革兰阳性菌的耐药率 33 我院MDROs检出率变迁 34 我院MDROs检出率变迁 35 我院MDROs检出率变迁 36 我院MDROs检出率变迁 37 我院MDROs检出率变迁 38 我
8、院MDROs检出率变迁 39 MDROs增多的原因 产生增多 抗生素选择性压力 由于过度使用及不合理使用抗生素 筛选出基因突变或耐药基因转移的MDROs传播增多通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 40 MDROs与抗菌药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDRPA MDRAB 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 碳青霉烯类 三代头孢菌素 喹诺酮类 41 MDROs感染的防控 42 预防MDROs的措施 预防感染接种疫苗 及时拔除导管有效诊断和治疗针对病原治疗 专家会诊预防传播隔离病原
9、菌 阻断传播链合理使用抗菌药物严格掌握高级抗菌药物使用指征参考本地药敏资料治疗感染而非污染治疗感染而非定植及时停用抗菌药物 43 控制MDROs的关键措施 加强监测积极查寻感染源接触预防 实施手卫生积极清洁环境合理使用抗菌药物 44 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 二 八年六月二十七日 卫办医发 2008 130号 45 一 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制 贯彻实施 医院感染管理办法 的各项规定 强化医院感染管理责任制 针对多重耐药菌医院感染监测 控制的各个环节 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范 从医疗 护理
10、临床检验 感染控制等多学科的角度 采取有效措施 预防和控制多重耐药菌的传播 46 二 建立和完善对多重耐药菌的监测 医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测 及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性 耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作 医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时 应当按照 医院感染管理办法 的规定进行报告 47 三 预防和控制多重耐药菌的传播 医疗机构应当采取措施 有效预防和控
11、制多重耐药菌的传播 主要包括 一 加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中 应当严格遵循手卫生规范 医务人员在直接接触患者前后 对患者实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时 都应当实施手卫生 手上有明显污染时 应当洗手 无明显污染时 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒 48 控制MDROs医院感染最简单 最有效 最方便 最经济方法 手卫生 49 三 预防和控制多重耐药菌的传播 二 严格实施隔离措施医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施 首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染患者
12、或者定植患者安置在同一房间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 50 三 预防和控制多重耐药菌的传播 二 严格实施隔离措施医务人员实施诊疗护理操作中 有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液和体液 引流液 分泌物 痰液 粪便时 应当使用手套 必要时使用隔离衣 完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后 必须及时脱去手套和隔离衣 51 三 预防和控制多重耐药菌的传播 三 切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程 特别是实施中心静脉置管 气管切开 气管插管 留置尿管 放
13、置引流管等操作时 应当避免污染 减少感染的危险因素 52 三 预防和控制多重耐药菌的传播 四 加强医院环境卫生管理医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房 应当使用专用的物品进行清洁和消毒 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时 应当增加清洁和消毒频次 53 四 加强抗菌药物的合理应用 医疗机构应当认真落实 抗菌药物临床应用指导原则 和 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 2008 48号 要求 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 正确 合理地实施抗菌药物给药方案 加
14、强抗菌药物临床合理应用的管理 减少或者延缓多重耐药菌的产生 54 五 加强对医务人员的教育和培训 医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防 控制措施等方面知识的培训 强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视 掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施 保障患者的医疗安全 55 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发 2009 38号2009年3月23日 56 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照 抗菌药物临床应用指导原则 中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
15、 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 对具有预防使用抗菌药物指征的 参照 常见手术预防用抗菌药物表 见附件 选用抗菌药物 也可以根据临床实际需要 合理使用其他抗菌药物 57 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要重点加强 类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时 要严格掌握适应证 药物选择 用药起始与持续时间 给药方法要按照 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定 术前0 5 2小时内 或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24
16、小时 个别情况可延长至48小时 58 常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胸外科手术 食管 肺 第一 二代头孢菌素 头孢曲松心脏大血管手术第一 二代头孢菌素泌尿外科手术第一 二代头孢菌素 环丙沙星腹外疝手术第一代头孢菌素一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术 骨折内固定术 脊柱融合术 关节置换术 第一 二代头孢菌素 头孢曲松妇科手术第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时可加甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素 结扎脐带后给药 59 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位抗菌药物选择颅脑手术第一 二代头孢菌素 头孢曲松颈部外科 含甲状腺 手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素 可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一 二代头孢菌素胃十二指肠手术第一 二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟 可加甲硝唑结 直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 可加甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素 有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 舒巴坦 60 1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂
