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1、机械通气总论 北京协和医院杜斌 机械通气的开始 1949 1950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80 1913年Janeway第一台定型呼吸机 机械通气的开始 1952年Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen气管插管 MortalityfromParalyticPolioLassenHCA TheLancet1 37 41 1953 July Aug 机械通气的开始 75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从
2、87 降低到40 以下 机械通气的开始 机械通气的开始 MortalityfromParalyticPolio LassenHCA TheLancet1 37 41 1953 July Aug Dec Nov Aug Sept Oct 机械通气的开始 负压呼吸机 铁肺 1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机1955年麻省总医院首次使用有创通气现已成为机械通气的标准 Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest decreasingcardiacout
3、put IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953 ICU中的机械通气 机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66 ARDS8 慢性呼吸功能衰竭急性加重13 昏迷15 神经肌肉疾病5 EstebanA AnzuetoA AliaI etal HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit AnInternationalUtilizationReview AmJRespirCritCareMed2000 161 1450 1458 ICU中的机械通气 人工气道气管插管75 经口气管插
4、管96 经鼻气管插管4 气管切开24 面罩1 EstebanA AnzuetoA AliaI etal HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit AnInternationalUtilizationReview AmJRespirCritCareMed2000 161 1450 1458 机械通气的比例 1 EstebanA AliaI IbanezJ etal Modesofmechanicalventilationandweaning AnationalsurveyofSpanishhospitals Chest199
5、4 106 1188 1193 2 EstebanA AnzuetoA AliaI etal HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits Aninternationalutilizationreview AmJRespirCritCareMed2000 161 1450 1458 3 EstebanA AnzuetoA FrutosF etal Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation JAMA2002 287 345 3
6、55 呼吸模式 VCVPCVSIMVSIMV PSVPSVCPAPBIPAPAPRV PRVC autoflow VV VS VV AutomodeVAPS PAMRVASVPAV PPS 机械通气的常用模式 1 EstebanA AliaI IbanezJ etal Modesofmechanicalventilationandweaning AnationalsurveyofSpanishhospitals Chest1994 106 1188 1193 2 EstebanA AnzuetoA AliaI etal Howismechanicalventilationemployedint
7、heIntensiveCareUnits Aninternationalutilizationreview AmJRespirCritCareMed2000 161 1450 1458 3 EstebanA AnzuetoA FrutosF etal Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation JAMA2002 287 345 355 呼吸机的参数设置 呼吸机的设置定容通气时的潮气量9ml kg压力支持通气时压力支持水平19cmH2O呼气末正压 PEEP 5cmH2O EstebanA Anzu
8、etoA AliaI etal HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit AnInternationalUtilizationReview AmJRespirCritCareMed2000 161 1450 1458 选择不同机械通气模式 改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复 呼吸模式介绍 如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点 容量控制通气 VolumeControlVentilation VCV 容量控制通气 参数的设置 参数潮气量 ml 或分钟通气量 l min 吸气流速 l min 呼吸频率 b mi
9、n PEEP cmH2O FiO2 吸呼比吸气末暂停时间 s 或吸气末暂停百分比 触发灵敏度 容量控制通气 参数设置 如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定流速flow Vt Tinsp如何结束吸气设置吸气时间或潮气量 容量控制通气 吸气的开始 VIM PIM VIM Tb 60 f Theventilatormonitorstimeintervalsfromaspecificevent forexample triggeringaPIMorthetransitionfrominspirationtoexhalation DuringA Cintheabsenceofpatienteff
10、ort theventilatordeliversoneinspirationatthebeginningofeverybreathperiod asshowninfigure Suchabreathiscalledaventilator initiatedmandatory VIM breath Ifthepatient sinspiratoryeffortsgenerateapressureorflowtriggerbeforethebreathcyclehaselapsed theventilatordeliversaPIM 容量控制通气 吸气的开始 1 t 吸气相根据预置的呼吸频率或当
11、患者触发时开始 吸气触发的方式及设置 压力触发 pressuretrigger 1to 2cmH2O流量触发 flowtrigger 1to 3lpm 吸气触发的方式 压力触发 P cmH2O 呼气末气道压力下降 患者开始吸气 呼吸机开始送气 吸气触发的方式 压力触发 压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20cmH2O例如PEEP 0 10 Triggersensitivity 2即气道压力为 2 8 cmH2O时呼吸机开始送气 吸气触发的方式 流量触发 呼气流量 吸气管路中气体流量 吸气管路 呼气管路 呼气末 吸气触发的方式 流量触发 呼气流量 吸气管路中气体流量提示 患者
12、开始吸气 吸气管路 呼气管路 开始吸气 吸气触发的设置 20 0 触发灵敏度 难 易 容量控制通气 吸气的进行 1 2 I 容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量吸气流速恒定 由医生设定 容量控制通气 吸气的进行 P t Flow t 容量控制通气 潮气量和呼吸周期 参数MVVtf frequency FlowTinspTtotalInsp I E 公式MV fxVtVt flowxTinspTtotal 60 fTinsp TtotalxInsp I E Tinsp Ttotal Tinsp 容量控制通气 潮气量和呼吸周期 容量控制通气 吸气末暂停 P t
13、Flow t 容量控制通气 吸气末暂停 肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡 时间常数较小 慢反应肺泡 时间常数较大 R C r c 容量控制通气 吸气末暂停 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high PENDELLUFTduringthePlateauPhase 容量控制通气 吸气末暂停 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high NoPENDELLUFTbecauseofconstant
14、flowflow 容量控制通气 吸气末暂停 使恒定流速下的通气更为均一床旁没有判定指标缺乏统一设定标准作为吸气时间的一部分 计算吸呼比 容量控制通气 吸气的结束 a t UPL Pause b 当给予设置潮气量 且经过预置的吸气末暂停后 如果达到气道压力报警上限 容量控制通气 呼气相 呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平 容量控制通气 吸气流速不足 患者吸气力量过大 或吸气流速设置过低时 吸气相气道压力降低解决办法增加吸气流速改为定压通气模式 容量控制通气 评价 优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单 缺点气道压力不恒定吸气力量Raw Crs stVt Flow通气
15、不均一吸气末暂停人机对抗 压力控制通气 PressureControlVentilation PCV 压力控制通气 参数设置 参数患者范围选择 成人 儿童 婴儿气道压力报警上限压力控制水平PEEP吸气触发灵敏度呼吸频率 b min 吸气时间 s 或吸气时间百分比 压力上升时间 s 或压力上升时间百分比 或压力上升斜率分钟通气量上限及下限报警FiO2 压力控制通气 参数设置 如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置吸气时间 压力控制通气 吸气的开始 1 t 吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始 压力控制通气 吸气的进行 2 3 I 压力控制模式保证在整个吸气相持续保
16、持预置的吸气相压力 呼吸机根据预置的呼吸频率 吸气时间及吸气压力水平进行通气 吸气流速为减速气流 呼吸机控制预置的压力水平 设置的压力水平 吸气时间 及肺的机械特性均影响潮气量 吸气上升时间 Insprisetime 100 吸气上升时间 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 吸气上升时间的影响 0 47 0 10 0 45 0 07 0 23 0 09 0 16 0 03 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoverin
