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1、椎间盘炎的诊断和治疗东阳广福医院颈肩腰腿痛诊疗中心罗永芳 椎间盘炎是指发生于椎间盘 软骨终板和相邻近椎体的炎症性病变 曾被称为 椎间型感染性脊椎炎 椎间隙感染 化脓性椎间盘炎 分 术后椎间盘炎 自发性椎间盘炎 1 椎间盘炎三大学说 微生物感染原发性无菌性炎症自身免疫性反应 手术及介入治疗继发性其它 2 椎间盘炎病因 多继发手术后 无手术史的自发性椎间盘炎也常有报道大多数学者支持血源性细菌感染学说 特别是患者术前已有泌尿系统或呼吸道感染着更易发生 一般手术后一个月以内出现症状 大部分是由葡萄球菌感染所致 3 临床表现 1 临床症状 持续性不规则发热 37 5 38摄氏度腰部剧烈疼痛 白天轻 夜间
2、重 常因床铺震动或翻身活动 甚至咳嗽而诱发 加重少数患者以肛门 睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉典型症状 剧烈腰痛与肌肉痉挛是椎间盘炎 症状 4 临床表现 2 疼痛的特点 疼痛有别于术前的神经根刺激症状 表现为腰痛程度往往大于下肢放射痛 动重静轻 昼轻夜重 对外界声音 震动特别敏感 任何轻微的体位改变如翻身 咳嗽等都会引起剧烈的疼痛 普通止痛药疗效差 常伴有不同程度的发热 寒战 食欲减退 5 临床表现 3 体格检查 查体 振床实验 脊柱活动明显受限 常取被迫体位 局部明显压痛 有时可摸到条索状硬结 椎旁深部压痛 叩击痛明显 直腿抬高试验加强实验可为阳性 膝踝反射无明显异常 无明显下肢感觉异常 6 临床
3、表现 4 体征 强迫体位 椎旁肌痉挛性紧张深压痛和叩击痛 直退抬高试验受限 但无明显下肢感觉异常 7 实验室检查 1 白细胞计数可升高或正常血液的黏稠度ESR明显加快红细胞大小与数目 45 血液的密度非特异性急性时相蛋白CRP值升高 明显升高 达峰值半衰期25 8 实验室检查 2 血液细菌培养 阳性率经皮穿刺椎间盘抽吸切割术细菌培养诊断的敏感性 特异性 病理学分析诊断的敏感性 特异性 9 影像学检查 1 X线片 受累椎体上 下边缘模糊 椎体骨质疏松和终板侵蚀性破坏较晚期 感染部位的上 下椎体骨质呈溶骨性破坏后逐渐发生骨质增生硬化 相邻椎体骨性融合 10 影像学检查 2 CT早期表现为相应椎间隙
4、有低密度软组织影以后可显示椎间隙变窄 椎体破坏与硬化腰大肌与椎体间脂肪间隙消失 11 影像学检查 3 MRI早期诊断椎间盘炎的最佳检查方法T1加权像椎间盘及临近椎体型号降低 T 加权像椎间盘及临近椎体型号增强轴位片可见椎管周围组织界限不清 椎管内有软组织突入 层次分界不清晚期MRI则表现为椎间隙变窄 椎体边缘因硬化而呈低信号 12 磁共振影像表现 T1加权像 A 示 相邻椎体信号减低 T2 B 像示 椎间盘内呈水肿样信号 骨髓水肿 C 显示双侧腰大肌水肿 呈环形强化 13 影像学检查 椎间盘改变 早期椎间隙无变窄 进展期 2 4周后 多数变窄 高度可降至椎间隙一半以上 为椎间盘炎的的特异征象
5、椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时 椎间隙可增宽 14 磁共振表现 矢状位显示 L4下终板及L5上终板缺损 周围髓质信号减低 间隙变窄 15 影像学表现 邻近椎体改变 椎间盘炎相邻的椎体软骨终板及松质骨均有不同程度的受累破坏 椎体边缘呈明显 虫蚀 样骨质破坏 受累椎体病变区呈弥漫性 片状或带状异常信号 多以椎间盘为中心呈对称分布破坏区边缘与椎盘分界模糊 16 17 鉴别诊断 发热 盗汗和消瘦等全身症状腹部可触及寒性脓肿1腰椎结核WBC不高 淋巴细胞 ESRX线可见椎间隙变窄或椎体破坏 腰大肌阴影增宽 18 腰椎结核图片1 腰椎正侧位片示 L4 L5椎体骨质破坏 边缘硬化 椎间隙变窄 19 腰椎结核图片
6、2 L4 5椎体骨质破坏 椎间盘消失 部分的坏死物突入椎管 与脊髓分界较清 20 腰椎结核图片3 椎体左侧腰大肌旁可见脓肿形成 边界清楚 推挤周围组织 T1像中等信号 T2像高信号 增强后边缘强化 脓肿内部不强化 还可见破坏的椎间盘和腰大肌旁脓肿相连 21 鉴别诊断 发生在椎体的骨转移性瘤相当常见 转移瘤的好发部位与骨髓的造血的功能有密切的关系 转移瘤多来自乳腺癌 肺癌 鼻咽癌 宫颈癌肾癌等 分为溶骨型 成骨型 混合型三种 腰痛以夜间为甚 卧床休息不缓解X线可见椎弓根或椎体破坏2腰椎转移性肿瘤绝大多数不累及椎间盘邻近椎体骨质变化不对称嗜酸性粒细胞 碱性磷酸酶 22 淋巴肉瘤之转移瘤图片1 L5
7、 S1左上方均呈溶骨性破坏 椎体多发溶骨性破坏灶 边缘模糊不清 23 转移瘤图片2 腰椎多个椎体呈多发局灶性异常信号 多为混杂信号 L2椎体后缘可见肿块形成 推挤硬脊膜囊 椎间盘形态 信号未见异常 24 鉴别诊断 剧烈腰痛 腰椎活动受限高热 畏寒脊椎化脓性骨髓炎WBC 2 0 104 N 90 X线片可见椎体破坏或骨密度有时可见死骨形成 椎间隙正常 25 治疗 26 保守治疗 早期 大量 广谱 联合 持久头孢唑啉 妥布霉素与克林霉素 针对金葡 G 球菌 泰能 本品为一非常广谱的抗生素 特别适用于多种病原体所致和需氧 厌氧菌引起的混合感染 以及在病原菌未确定前的早期治疗 甘露醇125 ivgttBid5 10天症状严重者 可予地塞米松10 ivgtt10D 2W 后改用口服剂量逐减 同时使用非甾体类消炎镇痛药2月 27 保守治疗 物理治疗 超短波治疗无温热感 在温热感觉阈下无热量 I级剂量 急性炎症早期 水肿早期 血液循环障碍部位 28 手术治疗 少数保守治疗2 3周控制不满意或椎体破坏超过50 或伴神经受损症状前入路病灶清除和融合术 经后路病变椎间盘切除术椎管探查冲洗 灌注 经皮穿刺椎间盘病灶清除 29 预防 预防感染 上呼吸道 泌尿系统等 术前常规检查和排除潜在感染机会手术中使用的所有器械 确保无菌消毒 术中无菌操作术后常规预防性使用抗生素 头孢唑林鈉 30 谢谢 31
