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1、 感染性疾病相关的炎性指标 1 临床问题 部分感染缺乏特异的临床症状 部分发热患者可能未有感染有时较难区分细菌与其他病原微生物感染微生物学上对感染的检测阳性率低 或需要较长时间才获得结果微生物培养不一定能反映感染的严重程度 过度使用抗生素使用抗生素疗程过长 病人 抗生素耐药 院内感染医院 住院时间长 增加成本 2 解决问题 1 寻找有效指标协助临床判断2 增加临床细菌感染诊断的准确性3 更早作出适当的治疗决定 感染指标 CRP PCT 3 C反应蛋白 CRP 主要内容 CRP的介绍及影响因素CRP的临床意义 4 CRP结构 CRP由含有五个相同的未糖基化的多肽亚单位组成 每个亚单位含有187个
2、氨基酸 这些亚单位间通过非共价键连结成环状的五聚体 并有一个链间二硫键 5 CRP 1930年 Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2 存在时与肺炎球菌细胞壁中的C 多糖发生特异性结合反应的物质 1941年 Avery等测知它是一种蛋白质 故称为C反应蛋白 CRP 后来 人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了CRP 于是人们认为 CRP是组织损伤的一种非特异性反应 6 进一步研究发现 病毒或细菌感染 梗塞 免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤 在组织损伤的急性期 肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加 这些蛋白质通称为急性时相蛋白 其中CRP
3、是急性时相蛋白中变化最显著的一种 CRP在正常人血清中其含量极微 在组织受到损伤 炎症 感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升 可增高数倍或数百倍 2 3天达峰值 待病情改善时逐渐下降 恢复正常 7 CRP影响因素 CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标 并且CRP不受性别 年龄 贫血 高球蛋白血症等因素的影响 因而它优于其它急性期的反应物质 CRP是炎症和组织损伤的一种非特异性反应产物 细菌感染 梗塞 免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤 CRP可以在数小时内急剧上升 8 CRP的临床意义 CRP被应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断 其升高见于 1 组织损伤 感染 肿瘤 心肌梗塞及一系列
4、急慢性炎症性疾病 如类风湿关节炎 全身性血管炎 风湿性多肌痛 2 术后感染及并发症的指标 手术后病人CRP升高 术后7 10天CRP水平应下降 如CRP不降低或再次升高 提示可能并发感染或血栓栓塞 3 细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断 大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高 而病毒性感染则多数不升高 9 评估疾病活动性CRP为10 50mg L表示轻度炎症 CRP升至100mg L表示疾病较重 CRP 100mg L表示严重的疾病过程 常有细菌感染的存在 10 血浆CRP的测定 可用来作为疗效监测 根据CRP水平的变化来决定抗菌药物的剂量 在CRP下降至正常时 中断抗菌药物治疗 在高危人群缺
5、少微生物学诊断依据时 作为抗生素治疗的指引 11 临床意义 外科 患者施行手术后24 72h 血中CRP水平明显升高 约在第5 7天恢复正常 凡骤升后持续高水平多预示合并感染 对中 大手术患者 在术前和术后3 7天各做常规检测一次 凡术后5 7天CRP仍持续高水平者 理应怀疑合并感染 并配合治疗作随访监测 12 临床意义 内科 肺炎 CRP 100mg L 强烈提示细菌感染 如化脓性支气管炎或肺炎 典型的病毒性肺炎不会超过50mg L 心血管病 在痛疼开始后数小时内 CRP升高 3 4d达高峰 在CK MB回到正常后7 10d也降至正常 13 临床意义 儿科 小儿发热 患病超过12h CRP显
6、著 40mg L应关注为细菌性感染 脑膜炎 CRP 20mg L提示为细菌感染的可能 100mg L时具有细菌感染诊断价值 结脑CRP在20 60mg L 成功的治疗可使CRP在一周内降至正常 14 临床意义 妇产科 盆腔炎和子宫附件炎 CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性 诊断胎膜早破宫内感染 胎膜早破时 如母亲CRP在产前6 19h超过50mg L可作为出现AIS 羊膜感染综合征 的标准 产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2 3倍 15 降钙素原 PCT 主要内容 降钙素原的概况PCT的参考值及影响因素PCT的临床意义小结 16 PCT的发现 1993年 法国学者 As
7、sicotM 第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高 而在不是细菌感染时不升高或轻微升高 从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染 17 PCT来源 18 PCT代谢 2 3h开始升高 6 12h快速升高 24h达到峰值 2 3d正常半衰期 25 30h 且不受肾功影响血浆和血清中均易检测 且在体内外都很稳定 19 PCT检测 目前 检测PCT的实验室方法有很多 不仅可以定性 亦可以定量 德国BRAHMS公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常用样本量 20ul血浆或血清孵育 半定量30min 定量2h 20 不同人群血浆PCT的参考水平 GrammHJ DollingerP Beierw pro
8、calcitonin anewmarkerofinflammationWirtsantwortLongitudinalstudieninpatientwithsepsisandperitonitis J ChirGastroeterol 1995 11 51 54 21 当严重细菌 真菌 寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭 MODS 时PCT在血浆中的水平升高 自身免疫 过敏和病毒感染时PCT不会升高或仅轻度增高 局部有限的细菌感染 轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高 22 PCT的影响因素 PCT反映了全身炎症反应的活跃程度 影响PCT水平的因素包括 被感染器官的大小和种类细菌的种类炎症的
9、程度免疫反应的状况 23 PCT的临床意义 呼吸系统 引起肺炎的病原微生物种类较多 包括病毒 细菌 真菌和不典型病原体 因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性 主要与病原体的种类 肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关 不是所有细菌性肺炎患者PCT水平都增高 因此PCT正常或轻度增高不能完全排除细菌性肺炎 初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志 24 摘自 PCT急诊临床应用专家共识 25 PCT的临床意义 细菌性心内膜炎 对于存在相关危险因素 如心脏瓣膜病 瓣膜置换术后 免疫力低下 静脉吸毒等 并出现非特异性感染症状的患者 如PCT水平升高 需要考虑细菌性心内膜炎
10、的可能 PCT诊断心内膜炎的最适界值为2 3ng ml 26 PCT的临床意义 急性细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎的PCT通常高于0 5ng ml 病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高 如以PCT 5ng ml为诊断界值 诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94 特异性为100 如临床怀疑脑膜炎且PCT水平增高 建议行抗生素治疗 如PCT正常 而其他证据支持细菌性脑膜炎诊断 也应开始抗生素治疗 如连续监测PCT持续阴性 且其他支持诊断证据不足 可考虑停用抗生素 27 PCT的临床意义 病毒感染 PCT不增高或仅轻度增高 一般不会超过1 2ng ml PCT的临床意义 真菌感染诊断价值有限 侵袭性真菌感染
11、时可以增高 局灶性真菌感染很少增高 尤其免疫抑制及NE减少合并真菌感染时患者的PCT不升高 长时间抗生素治疗后PCT不能恢复至正常范围的感染患者要考虑合并真菌感染的可能 28 PCT的临床意义 非感染性疾病 外科手术和创伤术后1 2天达峰值 峰值可达2ng ml 持续时间较短 小型手术和轻微创伤一般低于0 5ng ml 术后或创伤后的PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致 术后PCT 5ng ml是出现并发症的预测因素 器官移植肝移植术后第1天就开始监测 心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为2ng ml 肾移植不推荐常规检测 29 PCT的临床意义 非感染性疾病 肾功能不全严重肾功能不全 肌酐
12、清除率 25ml min 的患者 建议使用0 5 1 5ng ml作为脓毒症的诊断界值 PCT增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症 肿瘤平均水平 0 5ng ml 但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外 可作为肿瘤标记物之一 30 PCT的临床意义 非感染性疾病 自身免疫性疾病95 自身免疫性疾病PCT0 5ng ml胰腺炎如PCT 1ng ml 则感染性坏死的可能性增加且预后不良 对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段 31 32 33 PCT的临床价值 鉴别诊断 34 PCT的临床价值 临床监测 大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测其他 寄生虫感
13、染 ICU等 35 脓毒症 PCT浓度升高提示预后不良MODS PCT浓度持续升高暗示预后不良感染 抗感染治疗有效 PCT几天内恢复正常 PCT的临床价值 临床监测 36 PCT与其他炎性指标的比较 WBC计数 不同微生物感染时白细胞计数可以升高 降低甚至缺乏 尚有许多因素能够影响WBC计数 缺乏敏感性和特异性ESR 可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标 但无特异性 影响因素多CRP 是一种急性时相蛋白 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 炎症发生12h后才能检出 因此 CRP对细菌感染诊断准确性较差 IL6 一种前炎症细胞因子 脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后 但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高 37 PCT与其它炎症反应因子 CRP 特异性低 仅仅是急性时相反应标志物PCT 公认的细菌感染的生物标志物 38 PCT对于细菌感染 目前PCT是最好的生物学指标 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素的治疗效果 小结 早期诊断 提高细菌感染的诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 支持治疗决策 39 谢谢 40
