癌痛患者的充分镇痛探讨PPT参考幻灯片

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1、 癌痛患者的充分镇痛探讨南华大学第一附属医院伍尤华 1 癌痛控制现状 2 癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状 新诊断患者 早期治疗 进展期 25 33 75 NCCNAdultCancerPain 2014 Version1 Availableat www nccn org 3 癌症患者疼痛控制现状 2012年 FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究 对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查 在3023例肿瘤患者中 67 的患者有疼痛或使用过镇痛药物 在2026例肿瘤患者中 33 的患者镇痛不充分 在中重度癌痛患者中 41 的患者未使用过阿片类药物 20 的重度癌痛

2、患者未使用过任何镇痛药物 FischMJ etal JClinOncol 2012 30 16 1980 8 4 2011全球152个国家吗啡消耗量 mg capita 2011年吗啡全球人均消耗量为6 11mg 在152个国家中 126个国家处平均水平以下 我国为0 13mg Sources InternationalNarcoticsControlBoard WorldHealthOrganizationpopulationdataBy Pain PolicyStudiesGroup UniversityofWisconsin WHOCollaboratingCenter 2013 5 中

3、国吗啡消耗量变化 kg 从医用吗啡消耗量的增长来看 过去32年间 中国癌痛控制取得了长足发展 2011 2013 GPM项目 1990 WHO三阶梯癌痛治疗 2007 处方管理办法 InternationalNarcoticsControlBoard INCB annualreport 1980 2014 6 2020 4 25 2011全球69个国家羟考酮消耗量 mg capita 2011年羟考酮全球人均消耗量11 78mg 在69个国家中有50个国家处平均水平以下 我国大约0 63mg Sources InternationalNarcoticsControlBoard WorldHea

4、lthOrganizationpopulationdataBy Pain PolicyStudiesGroup UniversityofWisconsin WHOCollaboratingCenter 2013 7 中国羟考酮消耗量变化 kg InternationalNarcoticsControlBoard INCB Narcoticdrugs2001 2013report InChina CRoxycodonenearlycoversalltheconsumptionofoxycodoneinChina CRoxycodoneplaysakeyroleforcancerpainmanag

5、ementinopioidmaintenancetreatment GPMprojectalsopromotestheuseofmoreexcellentopioidsforcancerpatients e g CRoxycodone 8 2020 4 25 充分镇痛的影响因素 9 癌痛控制不充分的主要原因一 镇痛药剂量不足医生不愿处方足够的镇痛药 因为 担心增加剂量造成成瘾 担心副作用不能增加剂量病人对处方依从性差 担心成瘾性 满足于疼痛的部分缓解不同患者剂量本身差异大 临床医生无法预计 10 止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因 上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显

6、示 剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因1 86 2 71 2 65 7 12 3 5 6 9 7 0 20 40 60 80 100 癌痛控制不佳的因素比例 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 副作用 费用太高 其它 许德凤 王杰军 郑莹 等 上海市癌症止痛现状调查 中国肿瘤 2001 10 7 389 392 11 同肿瘤 癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大 41 7 38 8mg d 5mg 499 3mg d 34 4 30 9mg 44 8 43 3mg 个体差异大 Ref 2006年奥施康定上市后临床研究 2006年1825例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究 12 不同转移部

7、位所需阿片类药物剂量不同 脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大 420 3600mg 日 肺转移患者所用吗啡日剂量最低 Cancer1999 86 871 7 1999AmericanCancerSociety 13 疼痛性质对吗啡剂量的影响 需要大剂量吗啡治疗的患者中52 7 骨痛43 6 内脏痛23 6 神经病理性疼痛21 8 患者同时有两种疼痛 14 癌痛控制不充分的主要原因二 阿片类药物滴定过程不充分临床医生未掌握阿片类药物滴定方法 不重视滴定剂量摸索时间过长阿片类药物滴定药物选择不当临床医生没有滴定的概念 15 癌痛控制不充分的主要原因三 伦敦St ChristopherHospice根据

8、疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类 疼痛缓解好的 80 85 难以缓解的疼痛 10 20 难以缓解癌痛 又称顽固性疼痛或难治性疼痛 一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗 疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛 16 癌痛控制不充分的主要原因四 疼痛相关知识的宣教 患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的 成瘾性 过度担心 17 2013年NCCN姑息治疗指南 对于癌痛患者 医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整优先考虑患者的舒适度 而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度 解决方案 18 同济肿瘤

9、 癌痛患者充分镇痛关键因素 19 癌痛患者充分镇痛关键因素 20 提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训与宣教 临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展熟练掌握癌痛规范治疗流程与方法对癌痛的认识 治疗理念要不断更新 癌痛规范化治疗示范病房 推动了癌痛规范治疗的进展 癌痛规范化治疗示范病房 的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者及家属的宣教 提高全民认识和治疗的依从性 21 癌痛患者充分镇痛关键因素 22 NCCN成人癌痛指南 全面筛查和评估 与肿瘤急症无关的疼痛 疼痛 与肿瘤急症相关的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔 急腹症 确定疼痛

10、强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症 应立即进行诊疗 进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标 除进行肿瘤急症的针对性治疗 如手术 激素 放疗 抗生素 外 根据上述步骤进行镇痛 无痛 每次后续随访时重新筛查 阿片类药物处理疼痛 对预计会出现疼痛的事件或操作 进行相应的处理 癌痛评估要做到 常规 量化 全面 动态 NCCNAdultCancerPain 2013 23 癌症疼痛诊疗规范 常规评估 常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛 常规评估疼痛病情 并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内

11、容鉴别疼痛爆发性发作的原因 例如需要特殊处理的病理性骨折 脑转移 感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 卫生部医政司 24 同肿瘤 全面评估 内容 患者主诉 患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查 疼痛评估的最终目的是明确 疼痛诊断 和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划 NCCNAdultCancerPain 2013 25 量化评估 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 卫生部医政司 主诉疼痛程度分级法 VRS 数字分级法 NRS 视觉模拟法 VAS 疼痛强度评分Wong Baker脸评分法 26 动态

12、评估 动态评估是指持续 动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况 包括评估疼痛程度 性质变化情况 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素 以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗的剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估 以确保所选用的治疗达到了期望的结果 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 卫生部医政司 27 癌痛患者充分镇痛关键因素 28 阿片类药物滴定 三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定 29 阿片类药物滴定目标 以最快的速度摸索到患者需要的 安全的药物剂量 30 同肿瘤 阿片类药物滴定方法比较 31 奥

13、施康定作为背景用药的滴定依据 奥施康定作为口服制剂 符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点 比即释吗啡滴定更简单 实用 迅速首次使用奥施康定10mg 其中即释部分剂量相当于即释吗啡5 7 7 6mg 符合国际指南规定的5 15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态 在此基础上 用速释药物进一步滴定 有助于加速滴定的完成 32 阿片类药物的滴定 CaraceniA etal LancetOncol 2012 13 2 e58 68 33 同济肿瘤 阿片类药物的滴定 34 35 2020 4 25 1癌痛筛查 门诊癌痛患者简易滴定流程 全程管理 36 2020 4 25

14、 癌痛规范化治疗示范病房标准 2011年版 中明确提出 应建立健全癌痛规范化治疗相关制度 门诊癌痛患者疼痛评估率不低于95 门诊是连接住院和居家的重要节点 门诊疼痛筛查是推动癌痛规范化治疗进程和全程管理的重要环节 门诊疼痛评估率 门诊筛查 37 2020 4 25 提高病人的依从性 改善病人的生活质量 扩大癌痛病人诊疗范围 提高医生癌痛诊疗水平 规范门诊癌痛诊疗 强化全程管理 建立门诊和住院病双向衔接 推动癌痛规范化治疗的普及和宣传 进一步完善规范化癌痛治疗 门诊筛查和评估的重要性 38 2020 4 25 39 关于开展 门诊病人疼痛筛查和评估项目 的通知 门诊筛查和评估的必要性 39 20

15、20 4 25 推动癌痛规范化治疗进程 全程管理的重要环节 保持生活质量 居家 新患者筛查老患者复评 门诊 40 梁军 中国医学论坛报 2015年5月 疼痛B12版 盐酸羟考酮缓释片门诊简化剂量滴定 41 2020 4 25 患教要点 两个50 剂量增加量处理爆发痛剂量 42 以20mg奥施康定起始为例 剂量调整 奥施康定背景滴定法 第一天 20mgq12h使用3次速效吗啡30mg第二天奥施康定总量为 40mg 20mg 60mg d 门诊简化滴定法 第一天 20mgq12h使用3次速效吗啡30mg第二天奥施康定总量为 40mg 40mg 50 60mg d 两个50 举例 剂量增加量 43

16、以20mg奥施康定起始为例 处理爆发痛 奥施康定背景滴定法 全天总剂量为40mg 换算成吗啡为80mg 处理爆发痛的剂量为全天总量的10 20 为8mg 16mg 在此区间选一个合适的剂量 门诊简化滴定法 爆发痛的剂量为奥施康定单次剂量的50 20mg 50 10mg 在8mg 16mg区间内 两个50 举例 处理爆发痛剂量 44 癌痛患者充分镇痛关键因素 45 NCCN指南中关于 适当的镇痛剂量 的原则 阿片类药物用药的一般原则 适当的镇痛剂量 整个用药期间既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量对个体化的患者而言 阿片类药物的 最佳剂量 是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年NCCN指南中文版 46 理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡 47 5 40 4 12 0 8 4 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查 本研究共观察651例患者 以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者 其中453例 69 58 稳定剂量吗啡一线治疗 55例需要大剂量吗啡治疗 超过299mg 日 其中19例300 599mg 日 36例 599mg 日 Berc