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1、葡萄膜炎的诊断和治疗 重庆医科大学附属第一医院杨培增 一 葡萄膜炎正确诊断的重要性 正确诊断是正确治疗的前提葡萄膜炎必须作出正确诊断葡萄膜炎病因 类型多达100余种不同类型治疗方法有很大不同只做出葡萄膜炎诊断远远不够错误的诊断导致严重后果 病例 患者女 31岁 2005年4月5日感头痛 视物模糊一天 当地医院检查 视力od 0 1 os 0 1眼压 od 32mmHg os 28mmHg 角膜轻度水肿 前房浅 用甘露醇 乙酰唑胺和降眼压滴眼剂 次日右眼压24 5mmHg 角膜轻度水肿 前房浅 瞳孔2mm 圆形 继续药物治疗 2天后眼压正常 检查发现房角为窄2 窄4 UBM检查 睫状体脱离 在当
2、地行Nd yAG激光周边虹膜切开术 术后视力差 双眼突发眼压升高在当地医院行抗青光眼手术又在另一医院行抗青光眼手术 如何进行葡萄膜炎诊断 诊断三步曲1 确定炎症的部位2 确定炎症的性质3 确定病因和类型 确定炎症的部位 炎症部位确定用药途径前葡萄膜炎 局部治疗中间葡萄膜炎 局部 全身治疗后葡萄膜炎 全身治疗全葡萄膜炎 局部 全身治疗 如何确定炎症部位 主要根据临床表现前葡萄膜炎 前房和前玻璃体内中间葡萄膜炎 睫状体平坦部 玻璃体周边视网膜 玻璃体基底部后葡萄膜炎 脉络膜 视网膜 视网膜血管 玻璃体全葡萄膜炎 虹膜睫状体 玻璃体脉络膜或视网膜 值得注意的几个问题 前葡萄膜炎 偶尔引起反应性视盘水
3、肿反应性囊样黄斑水肿中间葡萄膜炎 常伴有囊样黄斑水肿视网膜血管渗漏后葡萄膜炎 炎症 溢 至前房前房有少量细胞和轻度闪辉全葡萄膜炎 眼前段和眼后段同样受累 二 确定炎症的性质 炎症性质急性炎症 病程小于3个月 短期治疗慢性炎症 病程大于3个月 长期治疗肉芽肿性炎症 通常治疗时间较长非肉芽肿性炎症 通常治疗时间较短也有例外 Behcet病 如何确定炎症性质 急性炎症 起病急 症状重慢性炎症 起病隐匿 症状轻非肉芽肿性炎症 睫状充血 尘状KP 前房大量细胞玻璃体大量细胞 视网膜水肿肉芽肿性炎症 羊脂状KP 脉络膜肉芽肿Bussaca结节 值得注意的几个问题 1 概念 急性复发性炎症慢性复发性炎症2
4、急性炎症可转为慢性炎症3 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症4 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变 三 确定病因和类型 病因诊断 确定治疗的药物梅毒性葡萄膜炎结核性葡萄膜炎眼弓形体病 类型确定 确定治疗的策略强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎Behcet病Fuchs综合征 特发性葡萄膜炎 确定治疗的药物实际上也是一种类型确定 如何确定病因和类型 疾病的临床特征每一种类型都有其特征注意临床体征的细节全身疾病和全身病病史幼年型慢性关节炎牛皮癣性关节炎口腔溃疡实验室检查和辅助检查 实验室检查 常规实验室检查白细胞计数分类 血沉 C反应蛋白等一般实验室检查抗核抗体 血管紧张素转化酶结核菌素皮肤试验 性病研究实验
5、室试验快速血浆反应素试验特异性试验 有时不特异 特异性抗体 抗弓形体抗体 抗HIV抗体聚合酶链反应试验 眼内活组织检查细菌 真菌 病毒培养 辅助检查 前房闪辉计数仪检查活体超声显微镜检查 UBM 超声波检查荧光素眼底血管造影检查 FFA 吲哚菁绿血管造影检查 ICG 光学相干断层成像术检查 OCT 花生四烯酸产物 细胞免疫体液免疫 病原体直接破坏或毒素反应 外伤 手术自身免疫感染 自身免疫外伤 手术感染 感染 葡萄膜炎 非甾体消炎药 糖皮质激素及其他免疫抑制剂 抗感染 中医中药 葡萄膜炎治疗 非甾体消炎药局部使用治疗前房炎症主要治疗手术后和外伤后前房炎症糖皮质激素点眼治疗 前房炎症眼周注射 单
6、侧炎症 不伴全身改变结膜下注射 眼内炎 角膜上皮对点眼敏感者后Tenon囊下注射 中间 后葡萄膜炎玻璃体内注射 顽固性后葡萄膜炎 囊样黄斑水肿全身应用 中间 后 全葡萄膜炎尤其是伴有全身性病变者 免疫抑制剂环磷酰胺 有较强免疫抑制作用苯丁酸氮芥 作用温和持久环孢素 有较强的免疫抑制作用硫唑嘌呤 一般不作首选麦考酚酸酯 一般不作首选氨甲喋呤 主要用于伴有关节炎的患者生物制剂 主要用于顽固性非感染性炎症 抗感染制剂 确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者预防性使用无意义避免抗生素滥用和误用抗生素滥用和误用已带来严重问题 中医中药 辨证施治 整体观是中医精髓辨证施治有较好治疗作用辅助效果减少药物副作用固定
7、方剂治疗固定疾病是舍本求末 葡萄膜炎 治疗中的指导思想治疗中的原则治疗中的策略 10年前的一个问题为什么听了3次课还不会治疗葡萄膜炎 引发长达10年的思考 没有讲清楚葡萄膜炎病因种类繁多听课者想要具体方案而忽略了核心的东西治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么 毛泽东为什么会打败蒋介石 毛泽东建立起完整的军事思想科学体系指导思想 积极防御基本原则 保存自己消灭敌人多个策略 运动战阵地战游击战诱敌深入集中优势兵力各个歼灭敌人 指导思想科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及与机体防御和修复能力之间的关系 调动机体防御 修复能力及使用必要的药物和手段 以驱除疾病 达到恢复健康之目的 具体体现在四种思维 系统
8、思维辩证思维整体思维唯美思维原则个体化原则简单化原则 长治久安 原则策略速战速决策略持久战策略急则治标策略联合用药策略扶正祛邪策略 葡萄膜炎的指导思想 原则和策略 要有创新性思维 基础研究只有第一没有第二做前人没做过的事情打破常规标新立异不能随波逐流 滑铁卢之战败在了随波逐流输给惠灵顿 拿破仑未亲自指挥 休息 吸食鸦片 止痛 痔疮 紧身裤 巴黎流行更是败在思维定势朋友 象棋 玩棋 了却一生 医生应该有什么样的思维内科医生精神科医生外科医生 葡萄膜炎治疗中的指导思想 系统思维辩证思维整体思维唯美思维 系统思维 强调时间上的先后顺序强调空间上的先后顺序强调从根本上解决问题葡萄膜炎治疗是一个系统工程
9、分清轻重缓急循序渐进 辩证思维 为什么运动是物质固有本质变化是生命的规律辩证即抓住了这一本质和规律辩什么疾病患者药物的异质性干什么制定治疗方案核心以人为本以病人为中心本质活的灵魂目的实现个体化治疗 辩疾病 葡萄膜炎 葡萄膜炎的复杂性从解剖位置上看类型有20余种从病因和类型上讲有近百种可伴有多种全身性疾病 数十种之多 葡萄膜炎炎症谱相当宽广葡萄膜炎的可变性葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性炎症受累部位有可变性葡萄膜炎的性质具有可变性葡萄膜炎体征出现有可变性葡萄膜炎的伪装性一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎 辩患者 年龄性别体质不希望出现副作用治疗期望值基础疾病经济状况 钟南山医德最重要的是解决问题而不
10、是服务态度 只强调服务意识没有服务能力体现不了良好的医德 举例成都巩膜葡萄膜炎患者医生三个等级 核心以人为本以病人为中心 本质 活的灵魂用药如用兵孙子兵法水因地而制流 兵因敌而制胜固病无常势 水无常形 能因敌变化而制胜者 谓之神神医喜来乐毛泽东指挥战争目的 个体化治疗 整体思维 把局部病变与全身联系起来不能孤立地看待局部疾病不能头痛医头脚痛医脚 治疗前 土耳其Behcet病患者 治疗后 左下肢外侧 左下肢内侧 唯美思维 尊重和谐之美崇尚自然之美纠正失衡恢复和谐尽量避免破坏和谐 自然之美 建立和谐社会从治疗葡萄膜炎开始 葡萄膜炎治疗的三项基本原则 个体化原则简单化原则长治久安原则 个体化原则 体
11、现辩证思维和唯美思维强调根据患者年龄 体质 性别 所患疾病类型 炎症程度 对药物的耐受程度 基础疾病 治疗期望值 经济状况等制定治疗方案要求很高专业技术水平不但有责任心 更要有智慧举例印度国际葡萄膜炎会议VKH综合征伴糖尿病患者的治疗 简单化原则 体现四种思维在治疗中的具体应用核心抓住并解决主要矛盾强调用药 有的放矢 精致 治疗目的避免药物毒副作用及浪费在不知不觉过程中治愈疾病 葡萄膜炎 局部血液循环障碍局部营养代谢障碍局部功能障碍局部组织水肿局部自由基增生增多局部组织损伤 用药复杂化相当普遍一例患者每天用药20余种一例患者20余天花费达4万人民币用药复杂化是非常严重的问题 药物浪费惊人 给患
12、者带来不少副作用 可能贻误治疗时机 体现系统思维 唯美思维强调用 温和 的给药方式和足够长的时间控制慢性葡萄膜炎和预防复发目的彻底治愈炎症 患者永远拥有视力葡萄膜炎为什么会复发 答案 炎症一消退即停药 免疫反应未彻底控制 长治久安 原则 葡萄膜炎并发白内障手术治疗手术目的是永久恢复视力炎症未控制施行手术非常危险视网膜血管炎所致新生血管和出血治疗目的是永久控制炎症和新生血管激光治疗可收一时之功炎症未能控制将使新生血管和出血再发 葡萄膜炎治疗中的五种策略 速战速决策略持久战策略急则治标策略联合用药策略扶正祛邪策略 速战速决策略 适应证急性前葡萄膜炎急性视网膜坏死等目的迅速 扼住 逮住 炎症减少并发
13、症方法迅速给予适当 足量药物举例急性葡萄膜炎糖皮质激素非甾体消炎药频繁点眼急性视网膜坏死综合征迅速静脉足量给与抗病毒药物易出现问题大量用药大包围式用药 ARN患者周边视网膜坏死病灶治疗后消退 遗留下视网膜萎缩和视网膜血管闭塞 A治疗前改变 治疗后 周改变 治疗后 周改变 持久战 策略 适应证慢性葡萄膜炎 尤其伴有全身疾病者目的使炎症 慢慢 被 驯服 过强的免疫反应被 招安 方法 温和 的方法给予较为长期的治疗举例VKH综合征交感性眼炎易出现问题用冲击式方法治疗慢性炎症不敢使用免疫抑制剂 急则治标策略 适应证炎症引起眼压急剧升高或短期内可造成视功能丧失的视网膜炎和视神经炎目的解决当务之急 挽救濒
14、危的视功能方法使用一切有效方法迅速解决对视功能有毁灭性损害的问题举例虹膜完全后粘连所致炎症急剧升高严重的Behcet病性视网膜炎易出现问题对眼压高者不敢手术治疗 联合用药策略 适应证慢性和顽固性炎症 尤其是具有相对禁忌症的患者目的加强治疗效果 减少药物的副作用方法联合两种或多种药物治疗举例糖皮质激素 环孢素糖皮质激素 环孢素 苯丁酸氮芥 易出现问题大包围式用药无用药物联合 扶正祛邪策略 适应证有基础性疾病或用免疫抑制剂治疗者目的促进疾病恢复 减少药物副作用方法根据中医辩证给予适当的药物治疗举例美国洛杉矶Behcet病患者易出现问题用固定方剂或中成药治疗所有患者盲目给予所谓补药和增强免疫力药物 三本专著 三部曲葡萄膜炎知识临床葡萄膜炎哲学思考葡萄膜炎诊断与治疗艺术 思想 思想 原则和策略形成之心路 61万字 153万字 254万字 谢谢
