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1、 中西医结合治疗慢性阻塞性肺病 COPD 新进展沧州中西医结合医院赵辉 1 研究人群 20 000人 年龄40岁以上COPD的总体患病率为8 2 男性为12 4 女性为5 1 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 2 中国COPD患病率 一项大型 基于人群的调研 2 中国 COPD是主要的致死性疾病 中国卫生统计年鉴2006 3 在中国 COPD被严重诊断不足 在调查中 所有被诊断为COPD的患者中 仅有35 1 的患者以往曾被确诊为COPD 提示COPD被严重诊断不足 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 4 4 COPD的严峻形势 C
2、OPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增高COPD是认识不足 诊断不足 治疗不多的疾病 由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD危险因素 COPD将带来巨大的经济负担 5 基因 感染 社会经济地位 老龄化人口 COPD的危险因素 香烟烟雾 职业粉尘和化学品 环境中的烟草烟雾 室内与室外空气污染 GOLD2011 P4 5 6 吸烟是COPD的最主要危险因素 全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80 90 现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿 健康人的肺 吸烟人的肺 7 COPD的危险因素 危险因素均归因于遗传与环境的共同作用结果同样有吸烟史 并非均会发展为C
3、OPD 危险因素相互关联性别可能影响个体是否吸烟社会经济状态可能影响婴儿的出生体重 肺脏的生长与发育 存活时间越长则暴露于危险因素的时间越多等 社会老龄化 8 COPD的定义 GOLD2011 COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 9 呼吸困难进行性 随时间而加重 通常在活动时加重持续性 每天均出现 患者描述为 呼吸费力 胸闷 气不够用 慢性咳嗽 可能是间歇性 也可无咳嗽慢性咳痰 COPD患者常有咳痰 提示COPD诊断的关键症状 GOLD201
4、1 P11 10 确诊使用短效支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 7 COPD的诊断 GOLD2009www goldcopd org 考虑临床诊断COPD 肺功能测试 11 COPD以肺功能进行性下降为特征 Fletcher1 6077 1645 8 从未吸烟或对吸烟不敏感 在45岁停止吸烟 吸烟及对吸烟敏感 技能丧失 死亡 在65岁停止吸烟 12 COPD与慢支 肺气肿 慢性支气管炎指每年咳嗽 咳痰3个月以上 并连续2年者 慢性支气管炎是COPD最常见的原因 常先于气流受限许多年存在 但不是所有慢支均一定发展为COPD 相反 一些患者可有明显的气流受限 而无慢性咳嗽 咳痰症状 肺气肿病理解
5、剖学术语 是指终末细支气管远端的气腔持续扩张 伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化 鉴别 13 慢支肺气肿 气流受限 使用短效支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 7 COPD 慢支肺气肿 无气流受限 不能诊断COPD COPD COPD与慢支 肺气肿之间的关系 鉴别 目前GOLD已不用以上诊断 以上两类患者建议行肺功能检查 如肺功能符合COPD诊断标准 可诊断为COPD 14 烟等 窄 胞 胞 胞 胞 鉴别 15 支气管哮喘慢性阻塞性肺病相关因素过敏源 过敏体质吸烟和其它有害气体可伴过敏性鼻炎 湿疹哮喘的家族史起病时间早年发病中年发病气流受限完全可逆不完全可逆发展趋势可自行缓解 可完全控制进行性发展
6、症状喘息 气急 胸闷 咳嗽活动后的呼吸困难发作时间夜间 清晨活动 16 COPD发病机制 不断增强炎症反应 BarnesPJ Chest2000 117 10S 14S 吸烟 其它刺激物 蛋白激酶 弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏 肺气肿 粘液高分泌 CD8 T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞 上皮细胞 纤维化 闭塞性细支气管炎 成纤维细胞 单核细胞 中性粒细胞 趋化因子 17 气道炎症 小气道疾病气道纤维化管腔黏液栓气道阻力升高 肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降 气流受限 COPD发病机制 炎症反应在戒烟后仍持续存在 18 正常人的肺泡排空 COPD发病机制 19 COPD患者中
7、 由于肺泡弹性的丧失 支持组织的破坏和小气道狭窄等 气流发生受限 COPD患者的肺泡排空 COPD发病机制 20 正常人呼吸 正常人的吸气和呼气循环 COPD发病机制 21 COPD患者呼吸 COPD患者呼吸时气流受限 导致气体陷闭 正常人的吸气和呼气循环 COPD发病机制 22 23 慢性阻塞性肺病X线表现 胸廓扩张 肋间隙增宽 肋骨平行 活动减弱 膈降低且变平 两肺野的透亮度增加 透亮度增高 肺大庖 肺血管纹理外带纤细 稀疏和变直 而内带的血管纹理可增粗和紊乱 心脏常呈垂直位 心影狭长 24 肺气肿 25 确定疾病的严重度 包括气流受限的严重度 患者的健康状况和未来的风险程度 如急性加重
8、住院或死亡 以指导治疗 COPD评估 目的 GOLD2011 P12 13 2011全球策略新概念 26 COPD的评估 评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症 GOLD2011 P13 27 评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症 采用COPD评估测试 CAT 或mMRC呼吸困难量表 COPD的评估 GOLD2011 P13 28 COPD评估测试 CAT 评估COPD中健康状况损害程度的指标 包括8个项目采用改良英国医学研究理事会 mMRC 问卷的呼吸困难评估 与评估健康状况的其他指标的相关性好 可预测未来的死亡风险 症状的评估 GO
9、LD2011 P13 29 CAT网上下载地址http www catestonline org CAT问卷 30 0级 我仅在费力运动时出现呼吸困难 改良英国MRC呼吸困难指数 mMRC 1级 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 2级 我由于气短 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 3级 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 4级 我因严重呼吸困难以至于不能离开家 或在穿衣服 脱衣服时出现呼吸困难 31 评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症 采用肺功能检查对疾病严重度分级 以FEV1占预计值百分比的80 50 和30 的预计值将严重度分为4个等
10、级 COPD的评估 GOLD2011 P13 14 32 COPD气流受限严重度的分级标准 33 评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症 采用急性加重史和肺功能检查 过去一年内发生2次或2次以上急性加重或FEV1 50 预计值是高风险的预测因子 COPD的评估 GOLD2011 P13 14 34 COPD的综合评估 评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险为了提高COPD的管理 综合这些评估 35 风险 气流受限的GLOD分级标准 风险 急性加重史 2 1 0 C D A B mMRC0 1CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2CAT 10 症
11、状 mMRC或CAT评分 COPD的综合评估 GOLD2011 P15 36 C D A B mMRC0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10 症状 mMRC或CAT评分 如果mMRC0 1或CAT2或CAT 10 较多的症状 B或D 首先评估症状 COPD的综合评估 GOLD2011 P15 16 37 风险 气流受限的GOLD分级标准 风险 急性加重史 2 1 0 C D A B mMRC0 1CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2CAT 10 症状 mMRC或CAT评分 如果是GOLD1或2期 而且每年没有或只有1次急性加重 低风险 A或B 如果是GOLD3或4期 或每年有2次或
12、2次以上急性加重 高风险 C或D 其次评估急性加重的风险 COPD的综合评估 GOLD2011 P15 16 评估风险时 根据GOLD分期或急性加重史 选择最高的风险 38 风险 气流受限的GOLD分级标准 风险 急性加重史 2 1 0 C D A B mMRC0 1CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2CAT 10 症状 mMRC或CAT评分 患者现在属于以下4个类别之一 A 较少的症状 低风险B 较多的症状 低风险C 较少的症状 高风险D 较多的症状 高风险 采用综合评估 COPD的综合评估 GOLD2011 P15 16 39 举例一 CAT 18分 属于B组或D组 FEV1 45
13、预计值 GOLD3级 属于C组或D组既往12个月有3次急性加重 属于C组或D组 该患者评估为D组患者 40 举例二 CAT 8分 属于A组或C组 FEV1 75 预计值 GOLD2级 属于A组或B组既往12个月有2次急性加重 属于C组或D组 评估风险时 根据GOLD分期或急性加重史 选择最高的风险 所以该患者评估为C组患者 41 评估COPD合并症 COPD患者发生以下疾病的风险升高 心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌这些合并症会影响死亡率和住院率 应定期检查有无这些合并症 并给予合理的治疗 GOLD2011 P14 42 减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标 减轻症状 CO
14、PD的稳定期管理目标 26 预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标 降低风险 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011 43 COPD稳定期的治疗 44 稳定期COPD治疗策略 旧版指南 1 45 2011GOLD稳定期药物治疗首选方案 GOLD4 2 年 GOLD3 吸入激素 长效 2受体激动剂or长效抗胆碱能药物 吸入激素 长效 2受体激动剂or长效抗胆碱能药物 GOLD2 2次 年 GOLD1 短效 2受体激动剂or短
15、效抗胆碱能药物prnmMRC0 1CAT 10 长效 2受体激动剂或长效抗胆碱能药物mMRC 2CAT 10 A C B D 29 46 支气管扩张剂 吸入型抗胆碱能药物 吸入型 2受体激动剂 吸入型抗胆碱能药与吸入型 2受体激动剂联用 茶碱类药物 短效 长效 万托林气雾剂 沙美特罗 福莫特罗 可必特气雾剂 氨茶碱 缓释茶碱 多索茶碱 异丙托溴铵气雾剂 噻托溴铵干粉吸入剂 稳定期COPD治疗策略 短效 长效 47 1 仅适合于FEV1 50 预计值 III级和IV级 2 有临床症状以及反复加重的患者联合吸入糖皮质激素和支气管扩张剂比各自单独使用效果好舒利迭 沙美特罗 氟替卡松 信必可 都保 福
16、莫特罗 布地奈德 稳定期COPD治疗策略 吸入激素的适应证 48 舒利迭 沙美特罗替卡松吸入剂 最大程度实现COPD的管理目标 49 49 更多循证依据支持使用舒利迭 50 500治疗COPD TRISTAN研究 TORCH研究 中国注册临床研究 CalverleyPM etal NEnglJMed 2007 356 775 89 CalverleyP etal Lancet 2003 361 449 56 ZhengJP etal Chest 2007 132 1756 63 50 51 COPD 病情持续进展的慢性病 DonaldsonGC Thorax2002 57 847 853SilvermanEK ProcAmThorSoc2007 4 586 590 51 COPD需要终身治疗 有起点 没终点 气道炎症的持续性以及疾病进展性均决定需要终身治疗循证依据显示 长期治疗可显著延缓疾病进展 改善生活质量 降低死亡率无循证证据支持任何COPD药物减量治疗方案COPD治疗需要长期规律地用药 52 急性加重定义 AECOPD新定义 COPD急性加重是指一种急性起病的过程 其特征是患者呼
