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1、护理文书书写规范及常见的问题 护理文书规范书写的依据 医疗事故处理条例 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历 住院病历 体温单 医嘱单 化验单 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 涉及到护理文书书写有关的条例还有 医疗事故处理条例 的八 九 二十八条等 病历书写基本规范 涉及护理文件的基本要求1 10条 门急诊病历有12 15条 住院病历16 23 29 31等条 都是护理文件书写的指南 卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知 新疆省护理管理系列丛书 护理文书书写指南 为依据 护理文书书写的基本要
2、求 一 概念是指从病人入院建立护理文书之时起 到整理归档之前的资料 是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察 护理活动的真实记录 是护理人员在整个护理活动中形成的文字 符号 图表等资料 二 护理文书的作用 信息沟通的作用质量控制的依据效果评价的依据科研教学的依据法律依据 是护患双方举证的依据 是提供举证责任倒置的依据 各种保险理赔的依据 三 书写的基本要求 1 五大原则 客观 真实 准确 及时 完整 客观 护士对客观和主观的判断和把握 是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象 是在病人身上所反映出来的内容 真实 记录客观事实 是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语进行
3、描述 是将观察及整个护理行为进行客观的记录 准确 观察和描述准确 时间准确 指记录的内容必须在时间 内容及可靠程度上真实无误 尤其对病人的主诉和行为应进行详细 真实描述 记录时间准确是指实际给药 治疗 护理的时间 及时 记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 以保证记录的时效性 完整 眉栏 页码 各种表格 各种记录 处理过程要完整记录 体现连续性 2 使用国家统一的计量单位 使用24小时时间制 3 文字工整 字迹清晰 语句通顺 表达准确 正确使用医学术语 不得用省略语及习惯用语 标点正确 眉栏项目齐全 内容应当尊重客观事实 4 书写过程发现错误 应当用双线画在错字上后继续书写 一页不得多于三
4、处 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字样 5 实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复签名 进修护生书写护理记录应由指导老师审阅 修改并复签名 不得以盖章代签名 民族护士可不签父姓 6 因抢救危重患者 未及时书写护理记录的 应在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救的时间和补记的时间 7 上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任 修改人员用蓝黑笔修改 注明修改的日期 签全名 并保持原纪录清楚 可辨 关键词不得修改 如 引流液200ml不能修改为40ml 四 护理文书的内容包括体温单 医嘱单 护理记录单 手术记录单 专科记录单 一 体温单 表格式体温单内容 患者姓名 科室
5、 床号 住院病历号 或病案号 入院日期 出院日期 手术后天数 分娩天数 死亡时间 转科时间 体温 脉膊 呼吸 血压 大便次数 体重 出入液量 过敏药物等 四 护理文书的内容体温单要求 1 眉栏各项均用蓝黑笔填写 2 病人姓名填全名 和身份证一样 特别是少数民族病人 3 入院 出院 转科 手术 分娩 死亡时间等标记应用蓝黑笔记录在体温单40 42 之间 纵向顶格填写 时间用汉字书写 使用24h时间制 一字一格填写 除手术不写时间 其余均写时间 具体到分 四 护理文书的内容体温单要求 4 手术 或分娩 当日填写 0 次日 以术后 分娩 第一天依次填写到14天为止 如在14天内行第二次手术 将第二次
6、手术作为分母 手术日作为分子 如0 2 1 2依次填写到14 2 体温单的绘制 1 物理降温30分钟后测得的体温 以红圈表示 以红虚线与降温前的体温相连 异常高温或是与病情不相符时 应重复测试 无误者在原来的体温符号上用蓝笔写 v 字 2 体温低于35 时 在紧靠35 横线下纵向填写 不升 如患者拒测或因特殊原因 请假回家 擅自离院 外出检查等 离院时 应在相应的日期 时间栏的35 以下纵向填写 请假 拒测 前后两次体温断开不予相连 检查病人返病房后测量体温 应在体温单相应的时间栏内绘制 体温单的绘制 3 新入院病人体温 腋温 每日测量四次 连续测三天 如体温在38 5 以上每四小时测量一次
7、体温正常三天后 改为一天一次 手术病人手术当日晨测体温一次 术后三天每日四次 正常后改为一日一次 危重病人不得少于四次 4 有短处脉时 心率用红 0 表示 两次心率之间用红线相连 心率与脉搏之间用红直线相连 体温单的绘制 5 呼吸栏 用数字表示填在呼吸格内 相邻的2次呼吸应先上后下错开记录 使用呼吸机时应在35 横线以下纵向填写 辅助呼吸 或 停辅助呼吸 不填写呼吸次数 6 血压 新入院病人 7岁以上患儿 首次测得血压记录在体温单相应栏内 以后每周测量一次 医嘱有特殊要求按医嘱执行 手术病人在麻醉科接病人前测血压一次 记录于体温单 术后按医嘱要求执行 7 其它栏作为机动 根据病情需要填写 如
8、CVP 胸腔引流液等 体温单栏内各项记录均采用阿拉伯数字 不用注明单位 二 医嘱单 是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令 下达的治疗和护理分为长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 有效时间在24小时以上 至医生注明停止后医嘱方才失效 可分为 定期长期医嘱 如一级护理 维生素c30mg tid 长期备用医嘱 prn 病情需要时才执行两次执行之间有间隔时间 如 派替啶50mgq6hprn 临时医嘱 有效期在24小时内 一般只执行一次 分三种 指定执行时间的医嘱 如立刻执行的医嘱 临时备用医嘱 sos 12小时内有效 在病情需要时才执行的 只执行一次 过期未执行则失效 如安定5mg口服SOS
9、需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理 如10 氯化钾10mlQ4h 5次口服 医嘱单要求 1 医嘱内容应准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达医嘱的时间 应当具体到分钟 2 医嘱内容及起始 停止时间 用药剂量 用途 用法等应当由医师书写 实习医师开具的医嘱应由带教医师审阅 签名 同一时间若有数条医嘱 签名者只需在最后一行签名 特殊用药 药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名 医嘱单要求 3 医嘱不得涂改 需要取消时 医师在需要取消的医嘱上应用红墨水笔写 取消 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名 4 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救危重患者需下达口头医嘱
10、时 护士应当复诵一遍 抢救结束后医师应立即据实补记医嘱 不得超过6h 医嘱单要求 5 药物过敏实验 阴性用蓝黑笔 表示 阳性用 红笔表示 对24小时出现迟缓反应者 应及时记录在护理记录单上和体温单相应的栏内 凡出现药物过敏的 由执行者将过敏的药物用红笔填写在一览表及床头卡相应的栏内 并及时告知患者 医嘱单要求 6 医生当日开出的临时医嘱 需要次日执行时必须签署执行的日期及时间 以免造成纠纷 如 阿托平1mg术前30分肌肉注射 长期医嘱执行单 表格式和粘贴式两种 表格式常用于口服药等执行记录 执行栏内的内容应填写完整 包括姓名 床号 病历号 页码等 护士执行后签时间 签全名 如服药单 ICU治疗
11、单 执行卡用于静脉输液 静脉注射 肌肉注射 皮下注射等内容 要求 1 执行卡栏的内容填写齐全 2 护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名 3 因故未执行的医嘱 护士应用红笔在执行单上注明原因并签全名 如死亡 转院 医生停止的医嘱等 长期 4 执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上 粘贴式 三 护理记录单 1 一般护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录 一般护理记录单要求 1 护士应在患者入院8小时完成首次护理记录 2 根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次 病情有变化应及特殊治疗 护理时随时记录 特殊检查 治疗前后各记录一次 有创检查 治疗有告知内容 如特殊检查
12、前有记录 3 手术前要记录术前准备的情况 病人接走的时间 手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录 三 护理记录单 4 一般情况下每周至少记录一次 患者病情恶化时 一般护理记录暂停 改危重患者护理记录单 并加以说明 5 如医嘱提出特殊的观察要求 可根据专科的特点 医嘱的要求以及患者的情况增加相应的附页 如 神志 瞳孔 血压 胎心检测记录 出入量单等 一般护理记录单内容 眉栏填写齐全 记录时间 日期 病情情况 医嘱执行情况 治疗和护理措施 效果评价 护士签名 一般患者护理记录单示例 新入病人 入院时间 入院方式 性别 年龄 初步医疗诊断 首测生命体征 入院的原因 主诉 体征 检查的阳性结果 阳性
13、体征 通知医师的时间 护理级别 饮食要求 治疗护理措施实施 入院告知事项及效果 术后病人护理记录示例 返回病室的时间 麻醉的方式 手术名称 首测生命体征 神志 瞳孔 返回病室的状况 创口情况 引流情况 治疗护理措施 术后体位 转科病人护理记录示例 患者当时的一般转科情况 生命体征 主诉不适症状 将转入的科室名称 2 危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录 危重护理记录单要求 护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录 2 生命体征记录按医嘱 护理常规要求执行 体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次 3 病情记录要求动态连续性记录 PIO记录方式记录 内容应反
14、映患者病情变化时采取的医疗护理措施和效果 生命体征 出入量内容等 记录的频次按医嘱要求 各项实施措施应及时记录 如 测T P R BP q1h 4 治疗 抢救 护理措施及表格中的项目应具体填写 并注明时间 签名 5 监护病人护理记录 按医嘱要求及时记录 要详细记录监护的各项相关数据 6 使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及各参数 如 CMV模式 vt500ml Fio250 f18次 分P10bmer等 7 如患者病情好转稳定解除病危时 危重患者护理记录单暂停 改一般护理记录单 并加以说明 8 每班记录一次 病情变化时随时记录 危重护理记录单内容 眉栏填齐全 记录时间 日期 出入量 生命体征
15、神志 瞳孔 病情观察 执行医嘱 给药情况 治疗护理措施和效果 护士签名 危重病人护理记录单示例 入院时间 入院方式 性别 年龄 初步医疗诊断 首测生命体征 神志 瞳孔 必要时 入院的原因 主诉 体征 特殊检查的阳性结 专科情况 通知医师的时间 护理级别 饮食要求 治疗护理措施实施 抢救措施 入院告知事项及效果 危重病人护理记录时必须书写生命体征的数据 3 手术患者护理记录单 是指巡回护士对手术患者术中的情况 所用器械 敷料的记录 应在手术结束后及时完成 手术护理记录单要求 1 由巡回护士填写 器械护士在手术结束后与巡回护士一同在手术记录单上签名 不得代签和盖章 2 如果需要复印也用圆珠笔书写
16、3 术中如有特殊情况可在备注栏内书写 手术护理记录单内容 患者姓名 住院号 手术日期 手术名称 术中护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点 核对 巡回护士和器械护士签名 附 输血护理记录单要求 所有项目填写齐全 不得漏项 采交叉血时 配血单上须有采血护士的签名 输血速度开始宜慢不超过20滴 分 成人一般为40 60滴 分 小儿酌减 对年老体弱 心衰 重度贫血患者应谨慎 速度宜慢 观察输血进程 输血反应 五 护理文书书写中存在的问题 1 字迹潦草无法辨认 眉栏项目不全 错字 别字 涂 刮 粘 一页超过三处改错 2 记录不及时 没按医嘱要求和护理级别要求记录 病情变化时不能按时记录 如 医嘱要求测血压q2h 护士未按时执行未按时记录 3 记录不准确 如医嘱要求记录每小时尿量 护士未能认真测量 让家属代办或是估量 出入量计算错误 五 护理文书书写中存在的问题 4 记录不全面 只记录了生命体征 忽略专科情况或是心理状态 健康宣教内容过于简单化 5 记录内容不能按PIO程序记录 如 T39 c 实施降温措施后 无降温体温 或是实施措施后体温未降 也无相应的记录 6 记录的重点内容不突出 记录时惯
